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子宫黏膜下肌瘤的超声消融治疗

作者: 何佳 来源: 中国实用妇科与产科杂志 发布日期:2016-03-16 访问量:

[导语]子宫黏膜下肌瘤是凸向子宫腔内生长的子宫肌瘤。在临床实践中发现,10%~15%的子宫肌瘤位于黏膜下。由于子宫内膜覆盖于肌瘤表面,使子宫内膜面积增大,经期内膜剥离面增大,修复时间延长,同时由于肌瘤凸向宫腔,导致宫腔形态改变,影响经血排出,因此引起经量增多,月经不规则,甚至痛经,还可引起不孕及早产。

子宫黏膜下肌瘤的超声消融治疗

图片来源于网络

  子宫黏膜下肌瘤是凸向子宫腔内生长的子宫肌瘤。在临床实践中发现,10%~15%的子宫肌瘤位于黏膜下。由于子宫内膜覆盖于肌瘤表面,使子宫内膜面积增大,经期内膜剥离面增大,修复时间延长,同时由于肌瘤凸向宫腔,导致宫腔形态改变,影响经血排出,因此引起经量增多,月经不规则,甚至痛经,还可引起不孕及早产。欧洲妇科内镜协会根据子宫肌瘤与宫腔的关系,将子宫黏膜下肌瘤分为0、Ⅰ、Ⅱ3种类型:0型为带蒂黏膜下肌瘤,即肌瘤完全位于宫腔,未向子宫肌层扩展;Ⅰ型为≥50%的瘤体位于宫腔;而Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤为<50%的瘤体凸向宫腔。
   
  子宫黏膜下肌瘤的治疗方式包括传统开腹手术、宫腔镜、腹腔镜子宫动脉栓塞术、消融治疗等。传统开腹子宫切除术是目前惟一根治子宫肌瘤的方式,适应于无生育要求、大量阴道流血危急生命或者怀疑肌瘤恶变的患者。但因其创伤大、改变女性正常解剖结构、影响内分泌功能及盆腔粘连等问题,临床运用越来越少。
  
  随着妇科内镜技术的迅速发展,宫腔镜子宫肌瘤挖除术使从宫腔内挖出肌瘤成为可能并逐渐成为治疗黏膜下子宫肌瘤的主要方法。但该治疗方式仍存在其局限性,如Ⅱ型黏膜下肌瘤,当瘤体组织凸向肌层>50%或者肌瘤体积较大时,操作中腔镜视野及操作空间的限制导致治疗不全;同时手术时间延长可能增加治疗风险。
  
  子宫动脉栓塞术是近年兴起的另一种微创治疗技术,可用于Ⅰ、Ⅱ型有血流信号的子宫黏膜下肌瘤的治疗,但该技术操作是在有一定放射性的环境下进行、且有一定操作难度、治疗可影响卵巢内分泌功能出现卵巢早衰、闭经等,目前临床推广有一定难度。微波、射频消融也开始用于治疗子宫黏膜下肌瘤的探索,因需要穿刺,不适合有一定曲度的子宫,操作不恰当会影响治疗效果或者导致子宫穿孔。
  
  而高强度聚焦超声消融技术,即超声消融,是利用超声波的穿透性、聚焦性,将体外低能量的超声波聚焦于体内病变组织,通过热效应、机械效应及空化效应等共同机制,使病变组织温度瞬间升至60~100℃,导致蛋白质变性、坏死,达到杀灭肌瘤的目的。HIFU技术是一种非侵入性肿瘤治疗方式,在影像引导下可精确聚焦、适形消融肌瘤,有望成为子宫黏膜下肌瘤治疗的主要方式之一。

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  1.高强度聚焦超声治疗发展史
  1942年,Lynn首次提出用高强度聚焦超声从体外对体内病灶进行无创性手术的设想,拉开了超声消融治疗的序幕。Frank等进一步研究证实在去颅骨的情况下,可通过聚焦超声治疗颅内疾病。但是,由于超声波进入生物组织后的不可预测性,要求准确监控靶点,而当时还没有相应的影像监控技术,使得超声消融治疗研发陷入停滞。
  
  直到20世纪末,随着影像学技术的发展,将二维超声及磁共振影像引入超声消融治疗中进行实时监控,使准确控制消融范围成为可能,高强度聚焦超声消融治疗技术才再次引起全世界科学家的兴趣并进一步得到蓬勃发展。王智彪教授等经过长达10年的研究,于1996年首次提出“生物学焦域(biologicalfocalregion,BFR)”来描述靶区组织凝固性坏死形成的范围,充分考虑了超声波在不同组织器官、不同功能状态、不同声通道条件下的作用效果,完善了超声消融由物理学原理向临床应用转化的科学体系,奠定了聚焦超声消融治疗的临床应用基础。
  有学者通过建立猴子宫内瘤样模型,应用高强度聚焦超声技术在超声实时监控下从体外消融猴子宫内瘤样病灶,证实了高强度聚焦超声可以有效消融子宫类瘤样病变且并不影响生殖安全。此后,常淑芳等通过应用高强度超声消融人离体子宫肌瘤,术后行病理学检查显示靶区组织凝固性坏死,治疗区与非治疗区界限清楚,显示高强度聚焦超声可以准确、安全地“切除”子宫肌瘤。
  
  2002年,汪伟等首次报道了临床应用高强度聚焦超声消融治疗有症状的子宫肌瘤患者的结果,长期随访显示治疗后子宫肌瘤体积缩小,患者症状明显改善。2003年,Tempany使用MRI引导下聚焦超声治疗围绝经期有症状的子宫肌瘤患者,尽管肌瘤消融体积小于50%,但随访结果显示肌瘤体积缩小,患者生活质量显著提高。2004年,由InSightec公司研制的ExAblate2000系统,通过了美国食品药品管理局(FDA)认证,可用于子宫肌瘤的治疗。目前,这两种高强度聚焦超声治疗设备已在全球用于临床治疗子宫肌瘤并取得很好的疗效。

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