HIFU与手术治疗子宫肌瘤的思考

　何菊仙主任

　　子宫肌瘤是生育年龄妇女常见的良性肿瘤，妇女患病高峰年龄为30-50岁，发病率为20%-30%，30%-50%为生育年龄妇女，不孕女性中肌瘤更为常见。子宫肌瘤会导致月经异常、流产、不孕、变性、还有尿频腰疼、大便干燥等压迫症状。恶变较少发生，恶变率虽然可能是六千分之一，但如果治疗不当，比如腹腔镜在粉碎肌瘤的时候会直接导致播散问题，所以恶变不容忽视。子宫肌瘤作为一种临床上“不愿见到也会见到”的疾病，对其治疗的思考很有必要。FIGO子宫肌瘤分型在临床上有很大的意义，可以指导一些病情的治疗。

　　
　　何菊仙主任提出了几点关于传统子宫肌瘤治疗方法的思考：对于肌瘤小，无临床症状患者，传统的治疗方法是定期复查，但对于年轻未生育女性来说，这不是一个好方法，肌瘤总会有一个由小变大的过程；肌瘤大，超过5厘米，且有临床症状，需处理，但由于子宫肌瘤有复发可能，多次切除肌瘤最终会导致子宫全切，过度切除的现象在临床上很常见。子宫肌瘤治疗需要思考很多问题，比如治疗的时机是否恰当？患者有过生育吗？时机和治疗方式同样重要。传统治疗方法没能给患者更多的选择，这就是其缺陷和不足所在。
　　
　　子宫肌瘤的治疗方法有药物治疗、手术治疗、微无创治疗（HIFU治疗、子宫动脉栓塞治疗、射频消融治疗）等。目前没有一种药物能很好的治疗子宫肌瘤，药物治疗可用于术前缩小肌瘤；子宫动脉栓塞治疗不适合年轻女性，可能会导致卵巢早衰和宫腔粘连的情形。医学发展历程经历大创--微创--无创，治疗方案选择应由无创--微创--大创（HIFU治疗--腹腔镜/宫腔镜--开腹手术）。
　　
　　之后，何菊仙主任向我们分享了几个病例：
　　一、

　　这位患者诊断为粘膜下肌瘤，行宫腔镜电切术后，月经量并没有变化，复查MRI、B超后，发现复发子宫肌瘤，患者表示不愿再做宫腔镜，选择HIFU治疗后，病灶明显缩小，并在接受HIFU治疗10个月后顺利怀孕，产下一名健康男婴。何菊仙主任由此提出关于处理大于4CM的粘膜下子宫肌瘤，可以用GnRH-a预处理，使肌瘤和子宫体积缩小，HIFU也同样可以用于预处理，并且表示用HIFU进行预处理可以减少血供等，效果很好。
　　
　　二、

　　这是一位大子宫肌瘤患者，并伴有卵巢早衰，对于大肌瘤，手术切除治疗无可厚非，但考虑到患者未婚未育，切除之后，由于恢复时间过长，卵巢功能会进一步减弱，综合考量选择HIFU治疗。治疗后，该患者现已怀孕。
　　
　　三、

　　这是一位弥漫性子宫肌瘤病患者，未婚，痛经严重。弥漫性子宫肌瘤患者的子宫肌层会被破坏，临床上多采取子宫切除的方法。但HIFU的出现，给弥漫性子宫肌瘤患者带来希望，HIFU治疗可以消融掉小肌瘤，达到减轻症状及怀孕的目的。面对这一类患者，不要轻言放弃。
　　
　　HIFU治疗和腹腔镜治疗子宫肌瘤都需要术前评估肌瘤是良性还是恶性，HIFU一开始就是为了治疗恶性肿瘤，并通过B超和MIR来提示是否恶变。何菊仙主任表示，西北妇女儿童医院目前已经应用HIFU治疗了1600多例患者，这一千多例患者没有出现过问题，而腹腔镜手术却有直接扩散的可能。
　　
　　HIFU治疗子宫肌瘤的扩充适应证有哪些呢？
　　1、症状明显,如月经过多,疼痛,尿频,大便异常:
　　2、不孕,习惯性流产:
　　3、无药物和手术治疗指征，但病人有严重的心理负担者:
　　4、HIFU能消除直径2cm的早期子宫肌瘤，将子宫肌瘤“扼杀”在较早期，以防止增大；对生育和性功能影响较小，大大减轻患者及其家属的思想顾虑和恐惧。
　　
　　HIFU作为一种无创非侵入、无出血的技术，可以保留患者的子宫，也可重复治疗，对患者来说，是一种不错的治疗选择。

　　文章来源：2019中国医师协会微无创医学专业委员会年会、中华预防医学会生殖健康分会学术交流会、第四届国际微无创医学长江高峰论坛上，西北妇女儿童医院何菊仙主任《HIFU与手术治疗子宫肌瘤的思考》演讲。

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