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腹腔镜下子宫肌瘤剔除术减少残留的技巧

作者: 蜗牛 来源: 99子宫网 发布日期:2018-10-07 访问量:

[导语]目前,腹腔镜是子宫肌瘤微创治疗中比较广泛的手术操作,那么妇科医生必须要掌握子宫肌瘤腹腔镜剔除术减少残留的技巧。

子宫肌瘤为妇科常见病,是一种激素依赖性肿瘤,孕期生长较快而绝经后萎缩,雌孕激素在子宫肌瘤生长过程中起关键作用。在子宫肌瘤手术中,保留子宫的话,复发的机率是偏高的。目前,腹腔镜是子宫肌瘤微创治疗中比较广泛的手术操作,那么妇科医生必须要掌握子宫肌瘤腹腔镜剔除术减少残留的技巧。

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术减少残留的技巧

图片来源于网络

  子宫肌瘤复发与残留
  在临床一致认为,子宫肌瘤切除术后再次发现子宫肌瘤,一般情况≥6个月发现的子宫肌瘤称为是复发;<6个月的称为是残留,因此减少手术中出现子宫肌瘤的残留是非常必要的。
  
  相关文献报道
  Hanafi报道,子宫肌瘤切除术3年内复发率在4-40%,5年累积复发率高达62%,而有9%的患者是需要再次手术治疗的。越年轻的患者越需要保留子宫,然而越年轻的患者复发率越高,再次手术的机率也越高。
  Eun-HeeYoo等报道:腹腔镜手术后累计复发率1年为11.7%,3年复发率为36.1%,5年复发率为52.9%,8年复发率为84.4%。所以在8年之内未绝经的患者复发的风险是非常大的,这也和时间成正比,再次手术率,5年是6.7%;8年是16%。
  
  复发和残留相关因素
  1.肌瘤数量和部位
  肌瘤数量:与复发率成正比,如果是≥4个肌瘤较单个肌瘤复发风险增加5.578倍;
  肌瘤部位:对于腹腔镜而言,医生有良好的视觉,因此生长在子宫表面的浆膜下肌瘤行腹腔镜手术是不容易残留的;肌壁间肌瘤部位深,容易残留,<2cm的深部肌瘤,残留风险大、残留危害也大,再继续长大以及带来症状等风险是很大的。我们都知道子宫肌瘤是否需要手术,主要是症状,其实大小还不是最重要的。
  
  2.子宫大小
  子宫越大残留风险越大,Hanafi报道:子宫>孕10周,复发率为82%,<孕10周,复发率为46%。我们可以这样理解,当子宫肌瘤的大小和子宫大小不相符合的时候,不是单发的子宫肌瘤,可能多发性的子宫肌瘤机率更高。
  
  3.手术方式
  经腹手术:最传统经典、触觉、视觉效果均为最佳,残留风险最低,适合比较复杂的,多发性的,尤其是肌瘤>3个的患者。但是子宫肌瘤本是一个常见的良性妇科疾病,开腹手术存在创伤较大、出血多、患者恢复慢等问题,因此目前开腹手术在临床不是最欢迎的手术。
  经腹腔镜手术:视觉效果满意、触觉差、容易残留深部的小肌瘤,适合肌瘤<3个的患者;
  经阴道手术:经阴道手术也是微创手术的方式,虽然医生在操作的时候触觉满意,但是视觉不好,并且还有触觉盲区。适合经产妇,肌瘤<8cm、<3个的患者,尤其需要肌瘤集中在子宫前壁和后壁的患者。
  因此,微创手术(腹腔镜、经阴道手术)仔细触摸,是减少残留的重要方法。
  
  4.术前评估
  合理选择手术是最关键的方式,同时术前医生的评估也是最重要的。术前超声检查是最常用的,也是比较廉价、方便的检查,灵敏度以及特异性较高,但是主观检查超声需责任心和技术能力较强的医生。目前我们更提倡的是盆腔磁共振检查,这是比较客观、特异性高、定位准确的检查,即便是检查的医生在诊断的报告上不准确,但是手术医生可以通过磁共振检查的片子再次读片,准确的判断肌瘤的位置和数量,非常适合术前的评估,唯一不足的是费用高。如果是病情比较复杂,肌瘤数量也比较多,对于术前评估选择盆腔磁共振检查还是值得的。
  
  腹腔镜手术如何尽量的减少残留?
  1.需要科学的选择适应症。
  2.提高医生操作技术水平,随着医生临床经验的丰富,阅历越多,可能手术经验就越丰富,例如腹腔镜操作时的“触觉”能力,在镜下使用分离器的触觉很重要。还有就是术前一定要清楚患者最多的肌瘤有多少,手术后不少于剔除多少,这可以给患者欣慰。另外,就是术中的监测也是非常重要的,例如术中有超声监测,为减少气腹干扰,在手术中需要超声科医生配合,同时也增加了手术繁琐的操作过程,这对于医生来说是比较麻烦的,虽然通过超声监测可以即刻看到是否有残留的肌瘤,但是需要两个科室的医生一起配合手术操作,也是比较麻烦的。
  3.磁共振监测,是目前比较先进的。一些优秀的医生很会利用磁共振检查,通过术前的磁共振检查,了解子宫肌瘤的具体个数、位置,在术中可以准确的寻找肌瘤的位置,以及剔除满意的个数。
  4.增加手术切口的范围,可以有利于医生的触觉,例如前壁的小肌瘤,利用旋切切口(1.2cm-1.5cm)触摸肌瘤的位置。但是在增加切口范围的同时,也会增加患者子宫的创伤。如果是后壁的小肌瘤可以利用后穹窿切开,可以减少肌瘤粉碎种植的风险。
  
  总结:
  子宫肌瘤切除术复发的风险较大,减少术中残留是提高手术质量的目标之一,腹腔镜手术尽管是目前微创手术中比较优秀的手术方式,但是操作的医生在利用腹腔镜手术的时候术前的评估、利用多元化手术的技巧减少残留,才是最关键的。
  
  
  文章来源于王丹波教授《腹腔镜下子宫肌瘤剔除术减少残留的技巧》演讲蜗牛整理所得
  https://mp.weixin.qq.com/s/L8LTpxr7MyHlvTol9fXMOg

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