一例找不到肌瘤的“肌瘤剔除术”

　　事情是这样的：

　　多年不孕的小满，39岁，终于怀孕了！

　　小满是高龄怀孕，在孕期陪伴她的有妊娠高血压、妊娠糖尿病，整个孕期小满在危机四伏中度过，她是一位辛苦的、勇敢的准妈妈。

　　由于小满5年前曾接受过两次子宫肌瘤剔除术，是瘢痕子宫，加上高龄怀孕合并有糖尿病、高血压，在孕满39周的时候，作为产科医生，我们评估她的情况更适合剖腹产。

　　我们和家属沟通后，需要尽快剖腹产。小满请求我们，子宫里面还有一个5厘米大小的肌瘤，剖腹产的时候顺便把肌瘤也剔除来，她才放心。

　　详解瘢痕子宫剖腹产的难度：

　　开始手术要选择好切口的位置，为了让伤口美观，且更好的愈合，将原有的瘢痕位置清理，也就是在瘢痕两侧切开皮肤，切口长于原切口，用刀或剪刀楔形游离瘢痕组织达腹直肌前鞘，剪去包括皮下脂肪的瘢痕部分。清理以前的旧瘢痕组织的目的是为了防止瘢痕处血液循环不良影响愈合。

　　去除腹壁瘢痕组织后，暴露腹直肌，一层层的切开，在术前医生就评估小满的腹腔是有粘连的，因为她多年不孕且曾经两次行开腹子宫肌瘤剔除术，所以选择切口上部进入腹腔，在腹膜透亮、菲薄处切一小口，探查周围粘连程度，触到子宫，确认无误后沿腹腔内的手指指引方向继续打开腹膜，再在直视下打开腹膜到需要的切口程度。手术要避免损伤膀胱，打开腹膜后手指伸入腹腔探查粘连范围，然后先在无粘连的部位打开，再逐渐扩大腹膜切口，切忌盲目开腹。切开腹直肌前鞘时，我们清理了前鞘上附着的前次手术缝合丝线，避免影响伤口愈合。切开子宫的时候，我们知道她曾开腹子宫肌瘤剔除术后的瘢痕、切口应尽量避开这些部位，主要是为了防日后切口愈合不良。胎儿、胎盘都是顺利的娩出，然后清理宫腔。如果患者曾经没有开腹子宫肌瘤剔除术，没有腹部、子宫的瘢痕，可能剖腹产的操作更轻松一些。

　　消失的肌瘤，它在哪里？

　　应产妇的要求，我们要把她的5公分大小的肌瘤剔除掉，否则产妇不放心，这也是举手之劳的事情，可是问题来了，肌瘤在哪里呢？产检的检查报告和超声影像图都没有提示有子宫肌瘤，只有她孕前的一张报告，结合她提供的孕前检查报告，子宫肌瘤的位置在子宫的前壁，可是未能找到，除了主刀医生用手探及，还请了年资更深的医生来，都没有触及到有子宫肌瘤，子宫肌肉层光滑，弹性也很好，没有包块。

　　由于我们给产妇采用局部麻醉硬膜外麻醉，产妇是可以喊醒的，再次问了是否有肌瘤，产妇虚弱的回答有。可是我们怎么也找不到子宫肌瘤，因为局麻，时间太长了，麻药过了以后，产妇会疼痛加剧。我们需要尽快的缝合子宫，不能再耽搁，否则影响子宫的收缩，导致产后出血等风险，对于小满的情况，是属于子宫收缩差者，因此在胎儿娩出后就需要迅速给予前列腺素类药物促进子宫收缩。我只得非常遗憾的给小满说，没有找到肌瘤，但是最大的欣慰是宝宝顺利产下。

　　剧情反转，真相原来是这样：

　　产后的小满恢复很快，一家人也很高兴，盼望很久的宝宝，终于降临到这个家庭。

　　让小满唯一遗憾的是子宫肌瘤没有被剔除，查房的时候，我们再问了病史，小满把心中的疑惑再次道出来，她拿出自己怀孕前的B超，告诉我们在怀孕前的半年子宫肌瘤复发，长到了5厘米大小，犹如鸡蛋般大小，她再也不想开刀挖肌瘤，于是在朋友的推荐下，带着疑惑的心情选择了一种无创的手术——聚焦超声消融手术，一种不开刀、不流血、一次就可以将肌瘤消融杀死的手术。

　　聚焦超声消融手术后子宫肌瘤没有取出来，也没有排出来，小满心里总觉得是一个定时炸弹，甚至怀疑海扶医生有没有给自己手术。还没有来得及复查，半年后就怀孕了，小生命来得太顺利了，一切就像是老天给的惊喜！

　　虽然孕期经历种种风险，小满都是勇敢的面对。唯一困惑不解的是聚焦超声消融手术后的肌瘤却消失了，因为每次孕检都没有发现，小满坚信肌瘤还在子宫内，这才要求我们在剖腹产时一定要把肌瘤挖出来，才能踏实生活。

　　原来如此，她居然不知道聚焦超声消融治疗子宫肌瘤后，肌瘤会坏死，被人体慢慢的吸收缩小，直到消失。我早在10年前读博的时候，就已经知道这项技术，聚焦超声消融技术是利用超声波良好的组织穿透性和可聚焦性，将体外发射的无数束低声强超声波精准聚焦于体内靶组织处，焦点声强得到数万倍放大，瞬时产生60-100℃高温，通过热效应、空化效应、机械效应使组织细胞产生不可逆凝固性坏死，而对声通道及靶区以外的组织不会造成任何伤害，坏死组织可逐渐被吸收或变成瘢痕。

　　充分暴露术前准备不足

　　这次剖腹产，也是一次教训，它不是奇葩的案例，这都是我们医务人员没有和产妇术前沟通好，没有详细的询问产妇的病史，差点导致尴尬的场面、医疗事故的发生，后期不可设想的医疗纠纷发生。作为一名产科医生，不仅仅是医疗技术娴熟，同时必须做到孕妇充分的沟通，要保护产妇顺利诞下宝宝，同时还需要保证产妇的健康。

　　我也给患者朋友们一点温馨的建议，不管是什么疾病，在医生的建议下选择治疗方式的时候，也需要多了解一下治疗方式流程以及术前术后的注意事项，同时要选择技术过硬的医生，医患彼此信任，建立良好的医患合作关系。

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