剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及治疗进展

　　剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，首先给大家介绍一下这个定义。随着发病率的进展，临床妇科医生对这个病已经不陌生了。它的定义就是受精卵着床于前次剖宫产子宫切口的瘢痕妊娠处。这个也是一种异位妊娠，是一种时限的定义，它是定义于早孕期，在13周末。因为第八版教科书定义的早孕期是在13周末。
　　
　　它的发病率，很多年前，国外的学者统计在1:1800到1:2216之间。近期文献报道CSP（剖宫产术后子宫瘢痕妊娠）数量明显增多，发病率呈上升趋势。
　　究其原因：
　　临床医生对该疾病的认识有了很大的提高及B超诊断水平的提高
　　世界范围内剖宫产率的升高
　　二胎政策的放开
　　
　　CSP临床表现
　　瘢痕妊娠早期一般没有特异的临床表现
　　不规则阴道出血是其首发症状，占38.6%
　　其次是轻-中度的腹痛，占15.8%
　　
　　CSP诊断
　　目前我们的诊断，首选的是超声，因为比较方便，而且价格比较便宜。
　　MRI作为超声的一个替代和补充
　　HCG没有特异性，我们诊断一般不主要靠它。因为瘢痕妊娠HCG的数值跟宫腔正常妊娠的数值没有明显的变化。
　　诊断瘢痕妊娠，平均孕周在（7.5±2.5）周左右。
　　
　　诊断中的超声检查
　　超声主要是经腹和经阴道的。主要目的是明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
　　其典型表现就是宫腔内、颈管内空虚，未见妊娠囊。
　　妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位）
　　子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失
　　CDFI显示妊娠囊周边高速低阻血流信号
　　
　　MRI诊断
　　这个主要是在B超诊断不清的时候，我们可以借助MRI，因为价格比较贵，一般不是首选。
　　
　　CSP临床分型
　　目前没有统一的标准，临床上主要有三种分型：
　　第一是国外学者2000年的定义，第一型，受精卵着床于瘢痕宫腔测，妊娠囊向宫腔方向生长；第二型，受精卵着床于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长。
　　第二个分型就是2012年，北京协和医院向阳教授提出分为3型。Ⅰ型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型；Ⅱ型：瘢痕处肌层内孕囊型；Ⅲ型：包块型或者类滋养细胞疾病型。
　　第三个分型：2016年8月，中华医学会妇产科学分会计划生育委员会专家做了共识：我们之后临床工作都采用这样的分型，一共3型。Ⅰ型和Ⅱ型孕囊着床部位都是在妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或者大部分位于宫腔内，少数达宫底或者宫腔，妊娠囊明显变小，拉长，下端呈锐角。唯一不同的就是Ⅰ型妊娠囊与膀胱间隙的子宫肌层厚度是＞3个毫米，Ⅱ型是≤3个毫米。Ⅲ型就是妊娠囊完全着床于子宫瘢痕肌层，并向膀胱外，向外突，妊娠囊在宫腔和宫颈管内是看不见的，显得比较空虚。妊娠囊与膀胱间隙的子宫肌层变得非常薄，甚至缺失，厚度一般是≤3个毫米。Ⅲ型还有一个特殊类型，就是包块型，包块型主要见于用药之后，比如超声介入，胎囊内注入MTX来形成包块型。
　　
　　鉴别诊断
　　主要就是区别子宫颈妊娠，宫内妊娠难免流产、妊娠滋养细胞肿瘤。
　　
　　CSP的治疗
　　治疗有两个首要的关注点
　　近期避免严重的并发症
　　远期关注生育能力保护
　　
　　诊治原则：
　　早诊断、早终止、早清除
　　
　　治疗方法：
　　药物治疗、子宫动脉栓塞（UAE）、手术治疗、高强度聚焦超声治疗（HIFU）
　　
　　药物治疗
　　主要就是MTX，分为局部的和全身的。它的适应症就是患者生命体征平稳，血常规、肝肾功能正常。用完药物治疗，我们检测HCG的水平。药物治疗，我们一般都不建议单独应用，单独应用效果很差。我们一般选择药物治疗联合UAE治疗或者HIFU治疗。
　　
　　介入治疗
　　UAE也很好，但跟HIFU比起来，有一个缺点，主要是对年轻，未育的女性，有生育要求的，对卵巢功能可能会有一些影响，这方面可能还差一些。
　　
　　手术治疗
　　手术治疗对Ⅰ型和Ⅱ型的，我们可以选择在药物治疗或者介入栓塞治疗之后，进行一个超声引导下的清宫，对于有生育要求的，我们可以做一些子宫瘢痕的修补术，这种方式就有经阴道，腹腔镜的，还有开腹的，还有机器人的。各有各的优势吧。
　
[%page%]
　
　　高强度聚焦超声（HIFU）治疗
　　主要治疗病情相对稳定的CSP。高强度聚焦超声产生的65~100℃的温度，可以破坏直径不超过2mm的小血管。对于病情稳定的CSP患者，可以先使用HIFU对瘢痕妊娠进行治疗，再进行清宫。
　　
　　目前最好的一个研究就是湘雅三院薛敏主任处的一篇SCI的文章。选择了53例患者，用MTX打完了之后，做HIFU治疗，HIFU治疗后，1-5天之内，用宫腔镜做了清宫，术中的平均出血量在20ml，HCG下降的时间也很快。

　　　　图片：湖南湘雅三院薛敏主任HIFU治疗子宫瘢痕妊娠SCI文章

　　给大家分享一个我们治疗的病例：

　　　　图片来源：《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及治疗进展》石家庄市第一院徐锋
　

　　诊断为III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。术前用MTX全身的肌肉注射。注射完之后，算是急诊做了一个HIFU治疗。我们HIFU治疗的时候，主要打的是妊娠囊和前壁肌层比较贴近的地方，血流比较丰富的地方，有胎心胎芽的时候，我们也可以用这个聚焦超声的焦点来打这个胎心胎芽。这个病人做完之后，是术后24-48小时做的宫腔镜。术中这个病人出血真的很少，可能就5ml的血。这是患者术前磁共振的情况。

　　
　　图片来源：《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及治疗进展》石家庄市第一院徐锋

　　这是治疗前治疗后一个灰阶的变化

　　
　　图片来源：《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及治疗进展》石家庄市第一院徐锋

　　这是瘢痕妊娠治疗前治疗后造影检查血运的对比

　　
　　图片来源：《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及治疗进展》石家庄市第一院徐锋
　

　　这个图片是我们做完HIFU之后，24-48小时做的清宫，这是在清宫之前，我们看到宫腔内并没有血，我们看妊娠囊紧贴着峡前壁这个位置。

　
　　图片来源：《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及治疗进展》石家庄市第一院徐锋

　　再就是图1是我们做完清宫之后病灶附着的地方，很干净；图2就是整个宫腔的情况，特别干净。

　　　图片来源：《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及治疗进展》石家庄市第一院徐锋
　

　　这就是效果比较好的。也有效果不好的。这个是因人而异。在筛选病人的时候，也需要一定的临床经验。目前来说，整体的效果还是非常不错的。

　　内容来源：第三届京津冀妇科微无创高峰论坛《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及治疗进展》石家庄市第一院徐锋

请医生答疑解惑，可扫描右边二维码加99子宫网医生微信；

与病友交流互动，可加肌瘤/腺肌症QQ交流群 244928483