“乳”此匠心——乳腺外科的微创与功能

　　首都医科大学附属复兴医院骆成玉教授

　　有人问西门子总裁：“为什么区区8000万的西德，竟然会有2300多个世界名牌？”总裁回答：“德国的工匠之心。”在乳腺外科，也需要这种匠心，需要达到根治、微创、功能、艺术、人文五个境界。
　　
　　从手术创伤程度角度，虽然部分微创乳腺手术并未明显减少组织创伤，但病人术后的精神和心理康复方面具有常规手术难以达到的突出效果，实现了生理微创化（手术对正常生理组织打击干扰创伤的减轻）和心理微创化（心理打击）双重微创目的，这正是乳腺癌临床实践的美好愿望。它使外科医生长期追求的创伤更小，治疗效果更好，在治愈疾病同时兼顾了病人的美观心理效应。
　　
　　21世纪是微创外科时代，腔镜手术是微创外科的典型代表，微创技术代表了21世纪外科的发展趋势。随着腔镜技术在外科领域的广泛应用，美容手术，整形手术与外科手术的结合，已经渗透到乳腺外科的各个方面，明显改变了乳腺肿瘤外科的治疗理念，使乳腺外科进入了一个新的阶段，治疗更加注重手术微创与功能保留的人性化。我们有理由相信，乳腺癌的整体治疗策略将会继续朝着更加微创，更加有针对性的外科治疗与更加有选择性的全身性治疗相结合的方向发展，广大乳腺癌妇女的生存机会和生活质量必将越来越接近正常妇女，“完美”地回归社会。
　　
　　当然，乳腺外科与功能治疗涉及多个层面内容，外科医生理念的革新以及各项新技术的引用，才是推动乳腺微创与功能诊治的原动力，二者缺一不可。
　　
　　大范围的手术切除被认为是避免任何形式复发的根本性措施，以至于上世纪50年代出现的扩大根治术，包括乳腺癌根治术，即根治术及内乳淋巴结清除术，手术时需切除第二，三，四的软骨。但遗憾的是这些创伤更大的手术，实际上既不能进一步降低复发率，也不能改善生存率。
　　
　　此后人们才开始意识到，根治性手术失败的主要原因可能是很多病人在手术前就已经存在全身性转移灶。局部手术切除范围不论如何扩大也不可能清除这些存在于远隔部位的病灶，因此无止境地扩大手术切除范围只能徒劳地增加局部创伤，加重局部畸形和功能障碍，而不会提高生存机会。
　　
　　在乳腺局部手术范围逐渐缩小的历程中，区域淋巴结清扫的范围也在朝着越来越保守的方向逐渐发展。在根治术的年代，腋窝淋巴结清扫的常见范围包括所有的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级淋巴结，有时甚至还包括锁骨上窝的部分淋巴结。这样大范围的清扫后上肢慢性淋巴结水肿和活动障碍的发生机会和严重程度都十分大。
　　
　　改良根治术应用初期，人们任然沿袭了原来的清扫方式，但后来随着临床研究资料的不断累积，人们开始对Ⅲ级淋巴结的常规清扫也产生了怀疑。临床研究证明，Ⅲ级淋巴结的数量很少，一般只有2个左右，有时甚至在切掉的这部分脂肪组织中完全找不到淋巴结。另一方面，Ⅲ级淋巴结所处的部位是在腋窝的最高处，术野的显露最为困难，一旦出现创伤也最难以满意弥补。而Ⅰ、Ⅱ级淋巴结没有发生明显转移的病人，Ⅲ级淋巴结转移的可能性十分有限。
　　
　　扩大根治手术的失败再折返到保留胸肌的改良根治手术，以至后来的保留乳房手术和SLNB，这一路的发展无不烙下了乳腺癌外科治疗向微创与功能方向进展的一步步惨痛的印记。
　　
　　保乳手术等微创技术的临床逐步推广，促使人们进一步探索如何采用非外科手段处理乳腺原发肿瘤。聚焦超声、射频、聚焦微波热疗、冷冻治疗、激光组织治疗、电化学疗法、光动力治疗和近距离放射治疗等新技术在乳腺癌治疗方面成功的临床试验已初见端倪。被称为“没有手术刀的外科手术”。
　　
　　乳腺外科一直没有停止过“缩小”手术，也永无止境。
　　
　　近10余年间，乳腺疾病的腔镜手术技术得到了较快发展，随着广视角腔镜和超声刀等手术器械的逐步完善，乳腔镜技术渐趋成熟。国内乳腺腔镜手术虽然开展较晚，但发展迅速。经过近10年的努力，乳腺腔镜手术的适应症，禁忌症等已经明确，相关的技术要点，包括手术入路、操作空间建立、手术程序、并发症防治方法以及围手术期处理等形成了交完整的程序和操作规范。
　　
　　继乳腺癌保留乳房手术和前哨淋巴结活检技术出现之后，乳腔镜手术成立为这一理念的最佳体现，并且作为乳腺外科新的重要治疗手段，显示出强大的生命力和广泛的应用前景。属于技术创新，并未改变乳腺外科的本质。遵循乳腺外科的基本原则，为的是克服传统手术的固有缺陷和不足，解决乳腺外科特有的问题和困难，这样一来对医院和外科医生的要求更高。
　　
　　对可保留乳房的乳腺癌手术，仍然存在胸部瘢痕和保留乳房的形态欠佳等问题。腔镜辅助的保留乳房乳腺癌切除术，具有充分利用腔镜远离病灶部位入路进行手术的优点，使保留乳房的美容效果更加突出。同时，乳腺腔镜手术避免了常规手术对肿瘤的挤压，通过皮肤悬吊或气腔真正做到非接触性手术。即可达到常规保留乳房手术的要求，有突出了创新手术的特点，弥补了常规手术的诸多不足。
　　
　　乳腔镜技术的应用为外科医生长期追求的创伤更小、治疗效果更好、在治愈疾病的同时兼顾病人的美观和心理效应的手术目标提供了新的平台，是外科技术的创新发展。乳腔镜技术应用是乳腺外科治疗的又一里程碑，它的成熟标志着乳腺外科一个新的时代的开始。

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