HIFU在剖宫产瘢痕妊娠中的应用及病例分享

　　中南大学湘雅三院薛敏教授

　　剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵着床于剖宫产子宫瘢痕处的妊娠，属异位妊娠的一种。目前国内发生率为1：1221，占剖宫产史妇女的1.05%。由于剖宫产率升高、高效避孕率降低，现代诊断技术的提高和人们对本病认识的提高，近年来CSP发生率明显上升。若诊断不及时或者处理不当，可发生难以遏制的子宫出血，甚至危及患者生命。
　　目前，CSP治疗以终止妊娠、去除病灶、保障患者安全为目标。以尽早发现、尽早治疗、减少并发症、慎重选择期待治疗、避免盲目刮宫为治疗原则。
　　临床上，CSP一般分为两种类型：胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，整体朝向宫腔生长（内生型）；胚囊完全种植在瘢痕缺损处，并朝向膀胱及腹腔方向生长（外生型）。最近几年，国内外学者的研究大部分将CSP分为以下3型：Ⅰ型（瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型）、Ⅱ型（瘢痕处肌层内妊娠囊型）、Ⅲ型（包块型或者滋养细胞疾病型）。
　　由于CSP特殊的解剖学部位及丰富的血液供应，手术容易发生致命性的大出血，所以术前预处理对保证手术的安全性、有效性和降低不良结局十分重要。现推荐术前使用子宫动脉栓塞术、MTX注射、HIFU治疗（新方法）进行预处理。
　　近年来，随着HIFU技术在妇科的广泛应用，其针对剖宫产瘢痕妊娠的治疗得到了广大临床医生的肯定。2012年4月至2017年6月，中南大学湘雅三院采用HIFU治疗剖宫产瘢痕部位妊娠就有424例，是当前世界范围内应用HIFU治疗剖宫产瘢痕妊娠最多的一家医院。
　　2014年1月-2014年12月，中南大学湘雅三院对比分析了同期HIFU治疗的76例CSP患者与经UAE治疗的46例CSP患者的一般资料、治疗结局及术后并发症等情况，结果显示：HIFU治疗与UAE治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效相当，而HIFU治疗疼痛更轻，并发症少。
　　HIFU治疗CSP的原理
　　通过高强度聚焦超声灭活胚芽，使原始心管搏动消失，破坏孕囊周边细小血管，特别是孕囊与子宫前壁小血管，减少后续清宫术中、术后出血。
　　哪些病人可以选择HIFU治疗？
　　孕囊大小：一般要求孕囊最大经线不超过5cm。对于超过5cm的病灶中南大学湘雅三院亦有一些探索，出血量稍多，可能与超声消融能量相对较少有一定关系，但是无致命性的大出血发生。
　　停经天数：一般不超过60天，但是也不是绝对的，因为可能受到患者平素月经周期的影响。
　　HIFU治疗后需不需要清宫，何时清宫？
　　薛敏教授推荐清宫：因为CSP本身具有随时发生致命性大出血的特点，因而不清宫的CSP对患者来说是一颗“定时炸弹”。即使病灶很小，HCG接近正常也可能发生难于控制的大出血。具体清宫时间无明显规范，他们医院的经验是术后1-3天即可清宫，不宜等待过长的时间，因CSP随时可发生大出血。
　　病例分享：
　　患者陈女士，31岁，因“停经2月，阴道少量流血2天”入院。彩超提示：前位子宫，子宫前壁下段可见一低回声区，大小34*17mm，切口处肌壁厚度3mm，可见胎心搏动及胚芽组织，周边可见明显点条状血流信号。MRI提示：剖宫产瘢痕部位妊娠。术前血HCG：62571mlU/ml。入院诊断：剖宫产瘢痕部位妊娠。
　　拟行HIFU治疗，定位成功，完善相关术前肠道准备，入院第三天行切口妊娠HIFU治疗。消融时间共650秒。术后第二天在宫腔镜指导下行清宫术。术中出血约20ml。
　　
　　中南大学湘雅三院通过HIFU治疗剖宫产部位瘢痕妊娠的经验以及回顾性对比研究，发现HIFU作为一种新型的治疗方式对孕月小于2月的剖宫产瘢痕妊娠的治疗是安全有效的。研究结果初步显示：HIFU与UAE治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效相当，HIFU治疗疼痛更轻，并发症少，必要时行前瞻性随机对照研究，进一步探讨HIFU治疗剖宫产瘢痕妊娠的有效性及安全性；HIFU对于孕囊直经小于5cm的病灶治疗安全有效，对于直接大于5cm的病灶也有一些探索，总体治疗效果良好；术前β-hCG的高低与清宫出血量无明显相关性。
　　
　　
　　薛敏教授简介：
　　
　　薛敏，医学博士，博士生导师、一级主任医师，妇产科主任、妇产科教研室主任，中南大学首届湘雅名医，中国最美女医师，全国医德标兵，湖南省十大同心人物，享受国务院政府特殊津贴。主要研究方向为妇科肿瘤及妇科微无创技术。现担任国际微创与无创理事会理事，中国医师协会微无创专业委员会副主任委员，中国医师协会妇产科专家委员会委员，中国性学会专业委员会常务委员、中国医学装备协会智能装备技术分会常务委员、中华医学会妇科感染协作组成员、湖南省医学会妇产科专业委员会副主任委员，同心-共铸中国心妇产科专家委员会湖南省分会主席等国际、国内学术职务20余项。担任《中南大学学报(医学版)》、《实用妇产科杂志》、《中国医师杂志》、《中国内镜杂志》、《中国现代医学杂志》、《重庆医科大学学报》、《中华医学教育探索杂志》等杂志编委或审稿专家。
　　近年主持及参与国家级课题5项,主持省自然科学基金重点项目、科技计划重点项目2项，省厅级课题20余项及横向课题17项，国家专利17项；在国内外期刊发表论文160余篇，其中SCI论文20余篇；主编/副主编专著10部、参编11部；获省级科技进步奖及省医学科学技术奖5项。
　　　　

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