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[导语]剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指孕卵着床于剖宫产子宫瘢痕处的妊娠,属异位妊娠的一种。目前国内发生率为1:1221,占剖宫产史妇女的1.05%。由于剖宫产率升高、高效避孕率降低,现代诊断技术的提高和人们对本病认识的提高,近年来CSP发生率明显上升。若诊断不及时或者处理不当,可发生难以遏制的子宫出血,甚至危及患者生命。
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目前,CSP治疗以终止妊娠、去除病灶、保障患者安全为目标。以尽早发现、尽早治疗、减少并发症、慎重选择期待治疗、避免盲目刮宫为治疗原则。
临床上,CSP一般分为两种类型:胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处,整体朝向宫腔生长(内生型);胚囊完全种植在瘢痕缺损处,并朝向膀胱及腹腔方向生长(外生型)。最近几年,国内外学者的研究大部分将CSP分为以下3型:Ⅰ型(瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型)、Ⅱ型(瘢痕处肌层内妊娠囊型)、Ⅲ型(包块型或者滋养细胞疾病型)。
由于CSP特殊的解剖学部位及丰富的血液供应,手术容易发生致命性的大出血,所以术前预处理对保证手术的安全性、有效性和降低不良结局十分重要。现推荐术前使用子宫动脉栓塞术、MTX注射、HIFU治疗(新方法)进行预处理。
近年来,随着HIFU技术在妇科的广泛应用,其针对剖宫产瘢痕妊娠的治疗得到了广大临床医生和患者的肯定。而证据及研究结果显示:HIFU治疗与子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效相当,而HIFU治疗疼痛更轻,并发症少。
HIFU治疗CSP的原理
通过高强度聚焦超声灭活胚芽,使原始心管搏动消失,破坏孕囊周边细小血管,特别是孕囊与子宫前壁小血管,减少后续清宫术中、术后出血。
哪些病人可以选择HIFU治疗?
孕囊大小:一般要求孕囊最大经线不超过5cm。对于超过5cm的病灶中南大学湘雅三院亦有一些探索,出血量稍多,可能与超声消融能量相对较少有一定关系,但是无致命性的大出血发生。
停经天数:一般不超过60天,但是也不是绝对的,因为可能受到患者平素月经周期的影响。
HIFU治疗后需不需要清宫,何时清宫?
因为CSP本身具有随时发生致命性大出血的特点,因而不清宫的CSP对患者来说是一颗“定时炸弹”。即使病灶很小,HCG接近正常也可能发生难于控制的大出血。具体清宫时间无明显规范,而大部分医院的临床经验是术后1-3天即可清宫,不宜等待过长的时间,因CSP随时可发生大出血。
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病例分享:
患者薛女士,33岁,因“停经54天,发现瘢痕妊娠16天”入院。患者在停经38天时就因阴道少量出血,行彩超提示早孕(瘢痕妊娠)。就诊于我市几家医院时,均被告知有大出血甚至摘除子宫的风险。患者犹豫再三,等就诊于我们石家庄市妇幼保健院时已经停经54天,复查彩超示:早孕(瘢痕妊娠),前壁下段肌层消失,探及宽约0.1cm低回声带。可见胎心搏动及胚芽组织,周边可见明显点条状血流信号。MRI提示:剖宫产瘢痕部位妊娠。术前血HCG:>225000mlU/ml。入院诊断:剖宫产切口瘢痕妊娠。
拟行HIFU治疗,定位成功,见子宫前位,病灶位于前壁下段剖宫产切口瘢痕处,血供丰富。完善相关术前肠道准备,于入院后第三天在镇静镇痛下行高强度聚焦超声消融治疗,消融时间共660秒,治疗后随访血HCG明显下降。并于术后第三天进一步局部血运减少后,妇三科周立飞主任亲自在静脉麻醉下予患者行宫腔镜下瘢痕妊娠清除术,手术顺利,术中及术后几乎无出血情况,术后第二天血HCG下降到HCG3013.47miu/ml,患者病情平稳,顺利出院。
这一个又一个成功的案例,使得“海扶刀”这项高强度超声消融无创治疗技术再一次见证了它的优越之处,不仅减少了其他手术方式可能带来的并发症及手术风险,使子宫得以保全,还大大降低了单纯手术带来的出血多,无法止血甚至摘除子宫的可能。
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