高强度聚焦超声治疗完全型胎盘植入病例分享

　　2018年11月8日，第一届“博济杯”海扶医师演讲比赛在遂宁市中心医院举行。在这次比赛中，来自西南医科大学附属医院的袁媛医生作了《高强度聚焦超声治疗完全型胎盘植入1例病案分享与讨论》的演讲。
　　
　　患者赵女士，22岁，G1P1，因“足月顺产后胎盘完全未排出9天”于2018年2月26日入院。入院前2月17日在外院足月分娩，人工剥离胎盘失败。产后2日及8日胎盘未剥离，分别行钳夹清宫术均失败。入院给予预防感染、促宫缩治疗1周后，仍无胎盘娩出，恶露量少，无异味，再次钳夹清宫术，感宫颈管闭合，容1指松。感胎盘组织占据整个宫腔，与宫壁粘连致密，钳夹胎盘组织20g，操作过程出血约80ml。行MRI考虑胎盘植入，建议HIFU治疗。

　　
　　2月25日外院MRI：宫腔内可见团片状混杂信号影、约13cm×6.7cm×8.0cm，T2片状稍高信号。宫底肌层较薄约0.3cm，胎盘与宫底部肌层界限欠清；考虑宫内完全型胎盘植入，宫底部胎盘植入浅肌层，其余部位呈胎盘粘连。

　　
　　入院彩超提示：宫内大小约13.0x6.7cm不均匀回声团，宫底部与肌层分界欠清晰，肌层菲薄约0.33cm，与肌层交界处血供较丰富。
　　
　　完善术前准备于3月1日行HIFU治疗，总治疗时间为116分钟，术中治疗区及骶尾部轻微胀痛，无其他特殊治疗反应；治疗效果满意。术后给予预防感染、促宫缩治疗，少量阴道流血，体温、血象正常，无腹痛，恶露无异味，胎盘无娩出，行第三次钳夹清宫失败。3月7日血HCG：597mIu/ml。于3月8日患者要求出院，3月15日门诊复查B超，胎盘未剥离，阴道流少量血性分泌物，无感染征象。B超提示宫底肌层仍较薄（0.5cm），阴道检查宫口能容1指，触及胎盘下缘，感胎盘组织质硬，机化粘连致密，评估钳夹清宫困难而放弃第4次清宫；继续抗感染治疗。3月20日患者出现发热、最高体温39.2℃，伴腹痛，阴道分泌物脓血性，伴异味，子宫压痛，无胎盘组织排出，血HCG：5.8mIu/ml；HGB：93g/L，WBC：12.3*10∧9/L；N：9.6*10∧9/L；CRP：56mg/L。再次入院，行宫腔分泌物培养及血培养，同时给予抗炎治疗。

　　
　　3月23日患者自行娩出胎盘组织大小约7x6cm，阴道流血少。病检提示坏死、钙化胎盘组织。宫腔分泌物培养及血培养（—）。

　　
　　3月25日体温恢复正常，复查彩超提示：子宫8*6.3*5cm，宫内大小约5*2.2*2.4cm不均匀稍高回声团，也就是残留组织，CDFI未见血流。3月27日，感染控制，体温正常2天，行第4次清宫术，操作顺利，出血15ml，清出机化坏死胎盘组织15g。清宫术后继续抗炎、促宫缩治疗。于4月2日好转出院，恢复母乳喂养，5月2日复查B超，内膜0.6cm，修复良好。继续随访，6月25日月经恢复。
　　
　　胎盘植入包括胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入三类。根据这位患者的病史及术前MRI，诊断为完全型胎盘植入；胎盘粘连；宫底部胎盘植入。而且两次钳夹清宫失败，子宫肌层菲薄，年轻，还有再生育要求。如果强行钳夹清宫，可能会造成子宫破裂等不可逆的结局。所以在治疗方式的选择上给予HIFU治疗比较合适，治疗要点包括：1.术前准备：预防感染；子宫复旧到肚脐水平以下，病灶节段降低后治疗，这样可以预防神经损伤；2.保护内膜非常重要，所以治疗焦点距离内膜一定是安全距离，对术后的月经恢复和生育功能是非常重要的。术后处理要点：1.随访：感染征象的监测、阴道分泌物、阴道流血情况、组织排出情况、血HCG下降情况；2.建议是需要清宫的，清宫时机术后3-14天；3.预防感染：因为产妇是低抵抗力人群；多次清宫术增加感染风险；胎盘大面积残留宫内堵塞宫口，导致宫内分泌物不能及时排除。
　　
　　虽然这个患者治疗过程曲折，但是结局是良好的。海扶治疗胎盘植入已经显示出了很好的安全性和有效性。西南医科大学附属医院HIFU中心已经治疗患者1000余例，相信以后会给更多的女性朋友带来更好的医疗服务。
　　

　　图来源于袁媛医生分享《高强度聚焦超声治疗完全型胎盘植入1例病案分享与讨论》演讲
　　

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