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子宫颈癌腹腔镜手术下保留生育功能

作者: 摘自刘开江讲话 来源: 99子宫网 发布日期:2015-06-04 访问量:1796

[导语]刘开江,医学博士,现任上海交大医学院附属仁济医院妇瘤科主任,主任医师,兼任新疆医科大学教授,硕士/博士研究生导师。他在《影像引导微无创诊疗技术临床应用培训班》上谈到了子宫颈癌腹腔镜手术下如何保留生育功能,我们一起来看看这位专家有什么前沿的见解:

  现在子宫颈癌发病呈年轻化趋势,而且国家现在单独二胎的政策放开,使得现在生二胎的人或者晚婚晚育还没有完成生育功能的人就患上宫颈癌的病例在增加。随着腹腔镜技术的发展,现在患者对生活质量的要求,要求把肿瘤切干净,又要保留生育功能,使得保留生育功能的子宫颈癌手术也成为现在妇科肿瘤关注的热点之一,该手术也被称为21世纪宫颈癌手术治疗的里程碑。
  目前宫颈癌保留生育功能的手术有四种方式:第一种是经阴道根治性宫颈切除术,第二种是开腹根治性宫颈切除术,第三种全腹腔镜广泛宫颈切除,还有现在最近发展的第四种机器人根治性宫颈切除术。这是经机器人来操作,跟腹腔镜在操作原理上是一样的。近几年,随着腹腔镜技术的提高,出现了越来越多完全腹腔镜手术或绝大部分操作在腹腔镜下完成的保留生育功能子宫颈癌根治术的报道。
  此类手术是84年开始的,绝大多数是经阴道,开腹来做,但是比例在逐渐发生变化。腹腔镜手术的优势在于视野放大、清楚角度灵活可变、术后恢复快、术后美观。这些优势,使其在保留生育功能的子宫颈癌手术中又体现了肿瘤治疗的“微创化”原则。也许有一天医生可以通过微波把早期宫颈癌治疗,连宫颈都不用切。我们期待也许有这么一天,没有不可能的事情,就看你有没有想到。
  目前,早期宫颈癌手术保留生育功能条件有哪些呢?1、年轻(18~40岁)、渴望生育(也有不生孩子,但保留来月经功能)2、组织学:鳞癌或腺癌3、FIGO分期:ⅠA2~ⅠB1(包括ⅠA1脉管受侵者)4、肿瘤直径<2cm5、宫颈内口上方无浸润6、区域淋巴结无转移征象7、无其他不育因素(不强调)。相对的禁忌症就是反过来:1、年龄<18岁或年龄>40岁。2、患者为妊娠期间。3、FIGO分期为≥ⅠB2期。4、肿瘤最大直径≥2cm。5、阴道穹窿受累、宫颈内口上方有浸润。6、区域淋巴结受累。7、存在其他不育因素。
  那么在腹腔镜下保留生育功能子宫颈癌根治术的几个关键技术。手术关键点之一:在不切断圆韧带和骨盆漏斗韧带的情况下,进行淋巴结清扫(一次病理)。这手术对绝大医生来说是风险比较高,难度比较大的手术,但如果掌握了术前影像学资料,对手术又有很大帮助。但对很多临床的医生对影像也看得不够好,医院给的数据也不够好。如果淋巴结有肿大,就不适合做这样的手术,即便淋巴肿大,做一般的手术,淋巴贴在血管上,也是有很大的风险的。但不管是从事肿瘤这块还是不是从事肿瘤这块的都能够非常好的掌握影像学,这对于做手术也是有非常大的帮助。手术关键点之二:在保留子宫动脉的情况下,将输尿管完整解剖出来。在解剖输尿管时,最好是保留双侧的子宫动脉及上行支,将输尿管在子宫动脉下充分游离出来,形成桥下流水。这是手术比较难做的一点。手术关键点之三:切断合适长度的主韧带、骶韧带(介于Ⅱ~Ⅲ型根治术切除的韧带长度)。切断骶韧带时,将骶韧带外侧神经充分推开,特别是注意主韧带及阴道旁的切除,不需要过宽,盆腔自主神经保留。手术关键点之四:切除合适长度的阴道及足够的子宫颈管。(二次病理)期别较早,阴道没有受侵,切除阴道2.0。游离出子宫动脉下行支切断,保留上行支,横切子宫峡部,运用的是倒切法。这个是手术的关键,是否能成功,是否不会复发,就在于这个技法。你的宫颈是否能切除80%以上,也就是说这个手术要求切掉80%的宫颈,只能留下0.5公分,留多了这个肿瘤的距离是不够的。
  切除的宫颈及残留宫颈管刮除物送二次病理,如果切缘距离病灶8-10mm,可继续手术;如果切缘距病灶上缘<5mm,建议再切去剩下宫颈的3-5mm;如果切缘受累,应改行广泛性全子宫切除术,此种手术的关键就在此。
  我们现在是做了28例,全是腹腔镜下做。大多数病人年龄不大,但是30岁以下的宫颈癌是比较少的,原则是做肿瘤不能大于2公分。对于此,出现了一些需要大家思考的问题:
  问题之一:如何理解手术适应证?2011年的NCCN宫颈癌诊疗指南修订了RT手术的适应证,将“保留生育功能的根治性宫颈切除术”修改为“根治性宫颈切除术”。RT手术的适应证不再局限于保留生育功能,对于要求保留女性特征以及出于其他考虑的女性患者,RT手术都应该是可以选择的治疗方式。有的是要求不要生育,但要保留生育功能也是可以做这种手术的,最好不要动员病人做这种手术,是病人要求做才能做,医患之间需要很好沟通。
  问题之二:肿瘤大小如何界定?AchimSchneider等提出,先期化疗可以缩小肿瘤体积,并可以保证肿瘤在术中完全切除的同时,保留足够的宫颈组织,有利于妊娠结局的改善,因此,对于保留生育功能的妇女肿瘤大于2厘米者,也可以考虑结合新辅助化疗和宫颈广泛切除术。
  问题之三:病理类型:是各种类型,还是仅限于鳞癌?2008年,NCCN针对的是宫颈鳞癌,2009年NCCN针对的是宫颈鳞癌,2010年NCCN补充了包括了对宫颈腺鳞癌和宫颈腺癌的处理,腺癌要非常慎重,2011年NCCN病理类型宫颈鳞癌、腺鳞癌和宫颈腺癌,2012年NCCN针对的病理类型没有改变。
  问题之四:手术范围如何界定?Rob对低危的IA2期患者实施宫颈锥切+PL,对26例低危的IB1期患者实施阴式单纯宫颈切除术+PL。也有学者提出,对于保留生育功能的妇女,肿瘤<2厘米者,也可以考虑结合新辅助化疗,肿瘤缩小后做宫颈锥切除术。国内也有医院在做类似研究,目前医生们更关注宫颈机能的保留。
  问题之五:宫颈是否需要环扎?如果不要求生育,可以不环扎。如果有生育术中做环扎,有些文章认为:术中不要做环扎,待怀孕16-20周再做环扎,但怀孕4个月是做不了环扎。临床中,怀孕后无论腹腔镜下环扎,还是经阴道环扎都非常困难。无生育要求,可以不环扎;有生育要求,应该做环扎。在过去没有好的环扎材料,现在可以用慕丝林带。
  虽然,腹腔镜下的保留生育功能宫颈癌根治术能体现“微创化”、“个体化”、“规范化”、“人性化”等现代肿瘤治疗理念。但是该手术所涉及的适应证、肿瘤学安全性、术后妊娠、产科结局等仍将会成为妇科医生关注的热点问题。所以,仍然需要医生们对这个术式诸多问题的再思考,我们也期待把肿瘤消融得彻底并保留患者的生育功能。
  
  
  
  
  
  
  

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