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子宫内膜增生诊疗(二)治疗篇

作者: 西北妇女儿童医院高焕 来源: 99子宫网 发布日期:2018-08-07 访问量:

[导语]子宫内膜增生不伴不典型增生(EH)在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%,通过观察随诊,80%以上患者可自动转归正常。对存在高风险(长期无拮抗的雌激素刺激)患者,建议长期、定期使用孕激素治疗,目的控制异常子宫出血,逆转子宫内膜及防止少数患者发展为子宫内膜癌。

子宫内膜增生诊疗(二)治疗篇

图片来源于网络

  子宫内膜增生不伴不典型增生(EH)在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%,通过观察随诊,80%以上患者可自动转归正常。对存在高风险(长期无拮抗的雌激素刺激)患者,建议长期、定期使用孕激素治疗,目的控制异常子宫出血,逆转子宫内膜及防止少数患者发展为子宫内膜癌。治疗方式如下:
  
  (1)药物治疗:单纯孕激素口服或局部治疗为首选,大部分患者可以通过药物治疗转化为正常内膜。
  1.)孕激素后半周期序贯治疗:药物包括酸甲羟孕酮10-20mg/d,黄体酮胶囊300mg/d,醋酸甲地孕酮80mg/d,炔诺酮5mg/d,地屈孕酮10-20mg/d,月经周期第11-16天起始,每个周期用药需至少12-14d,连续用药3-6个周期,内膜逆转率高达80-98%。
  2.)孕激素连续治疗:近几年更推荐此法。如甲羟孕酮10-20mg/d,炔诺酮10-15mg/d,连续用药3-6个周期
  3.)含左炔诺孕酮的宫内节育系统(LNG-IUS):研究认为疗效更好,有报道其内膜逆转率高达100%。植入后持续用6个月至1年,其局部起作用,全身副作用少,国外推荐首选LNG-IUS治疗无不典型增生的子宫内膜增生。

  注:国内外对EH随访和活检间隔时间尚无共识。我们推荐治疗过程中至少6个月复检一次,在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后,可终止随访。但对于存在内膜增生风险的患者建议2次转阴后改为每年活检随访一次,如果发生AH/EIN,子宫内膜癌,应积极恰当治疗。EH可对生育力造成影响,有生育要求的患者建议在逆转子宫内膜后实施促排方案。
  
  (2)手术治疗:非首选,因绝大部分患者可经孕激素治疗逆转正常。仅出现以下情况可考虑手术:
  1.)随访过程中进展为子宫内膜不典型增生而不愿意继续药物治疗;
  2.)完成孕激素规范治疗后复发的治疗依从性差的患者。推荐全子宫切除术,不建议内膜切除术。

子宫内膜增生诊疗(二)治疗篇

  
  AH/EIN的治疗分为手术和药物治疗,根据患者生育要求和年龄选择。
  (1)无生育要求:首选全子宫切除术,不建议内膜切除术。因AH/EIN发展为子宫内膜癌风险高达14-30%,合并子宫内膜癌的比例也很高(达19-45%)。绝经前女性是否同时切除双侧卵巢应个体化对待,建议切除双侧输卵管,可降低卵巢癌的发生风险。
  (2)有生育要求:孕激素仍是其主要治疗方法,对有生育要求或不能耐受手术的患者选择药物治疗,子宫内膜完全逆转的中位时间是6-9个月,治疗9-12个月病灶持续存在或进展,需手术治疗。 
  AH/EIN保留生育治疗适应证:1.)强烈要求保留生育能力;2.)年龄小于45岁;3.)无药物禁忌证或妊娠禁忌证;4.)有良好的依从性,能及时随访并进行定期病理检查。
  
  注:因AH/EIN保守治疗复发率较高,患者一旦放弃生育力,应进行全子宫切除。对于希望保留生育功能的女性,应充分告知保留生育能力的治疗可能的获益及风险,在进行保守治疗之前,应进行全面评估,以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌,并签署知情同意书,进行多学科会诊,结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表达情况,制定管理和随访方案。
  
  (3)AH/EIN保留生育方法:首选大剂量孕激素治疗。可选择:
  1.)醋酸甲地孕酮(MA):160mg,qd-bid,口服;
  2.)醋酸甲羟孕酮:250mg,qd-bid,口服,或者1000mg/周,肌注;
  3.)含左炔诺孕酮的宫内节育系统(LNG-IUS):有研究LNG-IUS对AH/EIN内膜逆转率高达90%。
  4.)其他:如宫腔镜切除病灶及其周围组织+MA160mg6个月;二甲双胍联合达英-35对胰岛素抵抗或糖尿病的患者临床也有应用,但较少;对于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌或孕激素治疗无效的患者,GnRH-a也是一种选择;可单独使用或联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂使用,3.5-3.75mg/4周,3-4个月后进行评估,连续使用小于6个月,但有报道停药后1.5-2年复发率达19-25%,因此需更多临床研究支持。
  
  (4)药物治疗的随访:1.)评估疗效:治疗期间3个月内膜活检一次,可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评估疗效,根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案,直到连续两次内膜活检阴性,对保留子宫、无症状、活检已经连续两次转阴的妇女,6-12个月进行一次内膜活检;
  2.)去除风险因素:治疗中积极去除如肥胖、胰岛素抵抗等高危因素;
  3.)不良反应监测:长期大剂量孕激素应用有发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝肾功能受损及血栓风险。要定期随访并监测相应指标。
  
  (5)生育调节:
内膜病变逆转后(至少一次内膜活检转阴),要尽快考虑妊娠。由于内膜增生患者很多存在排卵障碍,建议积极促排卵或辅助生育治疗。近期无生育要求的患者,建议孕激素保护内膜预防复发,可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法。治愈后每3-6个月B超随访内膜情况,必要时内膜活检。完成生育的患者国外建议产后尽快手术切除子宫,国内尚有争议,建议长期随访观察。
  
  
  参考文献:《中国子宫内膜增生诊疗共识》

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