子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是一种与不孕密切相关的妇科疑难病，也是目前研究的热点。发病率在生育年龄妇女中为10%左右，在不孕妇女中达30%~40%，而不孕合并慢性盆腔痛患者中高达80%。内异症胚胎种植率低于非内异症者，内异症流产率（40%）高于非内异症者（15%）。?
一、子宫内膜异位症引起不孕的原因
1、盆腔解剖结构改变与输卵管功能异常?
中、重度子宫内膜异位病灶在盆腔广泛播散种植，刺激盆腔内器官与组织广泛粘连，致使盆腔内正常解剖位置改变，形成瘢痕。输卵管浆膜面的异位内膜引起输卵管扭曲或使输卵管浆膜粘连成束，从而影响了卵子的摄取，干扰了输卵管蠕动和受精卵的运行。内异症因输卵管梗阻造成不孕占17%。卵巢周围的致密粘连，可妨碍卵子的排出，异位于卵巢内的病灶破坏了卵巢实质，也影响排卵。?
2、内分泌变化与排卵功能异常?
临床和实验研究观察到，在子宫内膜异位症（EMT）妇女体内存在内分泌和卵巢功能异常的一些临床表现，包括黄素化不破裂卵泡综合征（40%）、黄体期功能不全（30%）、高催乳素血症、卵细胞发育障碍、LH水平波动、腹腔液前列腺素水平升高、胚胎质量下降等，提示内分泌和排卵功能异常是EMT不孕的原因之一。??
3、免疫学和分子生物学的因素?
各种免疫活性细胞分泌物质的增多可能与不孕和自然流产有关。?
4、子宫内膜环境异常?
包括黄体期内膜发育延迟，巨噬细胞增多，产生细胞因子，妨碍胚胎着床，子宫内膜细胞粘附分子表达缺陷，子宫内膜容受性下降，胚胎着床失败，自身抗体的产生，干扰胚胎着床等。?
5、性交痛
子宫内膜异位症（EMT）患者多有“性交痛”存在，对疼痛的恐惧使受孕率降低。?
6、子宫内膜异位症与早期流产?
子宫内膜异位症患者早期流产率增加，平均约为33%。与精子结构与功能异常，卵泡发育缺陷，以及EMT患者腹腔液与血清的胚胎毒性作用有关。
二、子宫内膜异位症性不孕的治疗?
子宫内膜异位症相关不孕的治疗必须首先应进行全面的不育检查，比如男方精液检查以排除其他不孕因素，综合患者年龄、病情及治疗过程，卵巢子宫情况以进行充分评估后选择个体化治疗方案。采取三部曲原则，首先考虑超声消融，其次是腹腔镜手术，必要时开腹手术，第二步是药物治疗，第三步是助孕治疗促排卵/IUI IVF-ET。?
1 、超声消融
超声消融是目前治疗子宫内膜异位症最理想的方法，尤其是对于有生育要求的女性。注意（超声消融只能针对内膜异位病灶局限在子宫上者）。
超声消融治疗子宫内膜异位症可以在治疗伤害最小的前提下处理病灶，将对盆腔内环境的干扰降低到最低程度，同时可以改善生育状况，最大程度的保护子宫，术后恢复时间快。目前已经有超声消融子宫腺肌症后成功怀孕分娩的报道。
2、腹腔镜手术治疗的目的?
对于不明原因不孕患者尤其是可疑轻度子宫内膜异位症患者，腹腔镜是首选的检查，腹腔镜即是子宫内膜异位症确诊的金标准，同时也是治疗方法，可明确诊断，明确病变程度、类型，了解输卵管通畅，子宫内膜异位症引起盆腔粘连，输卵管阻塞通过手术恢复正常解剖位置，清除缩小病灶，手术中用盐水冲洗腹腔可减少细胞因子改善盆腔微环境。手术可使输卵管复通。有助于妊娠。?
3、手术方式与术后妊娠率?
子宫内膜异位症腹腔镜手术后其妊娠率为30%，对于中、重型(Ⅲ、Ⅳ期) 子宫内膜异位症患者，腹腔镜手术对盆腔解剖结构的恢复起着重要的作用。60%的妊娠发生在术后5个月内；35岁以上的患者妊娠率低于年轻患者。
以上提示：
①子宫内膜异位症相关不孕患者术后妊娠率与子宫内膜异位症分期有关
②子宫内膜异位症相关不孕患者术后妊娠率与子宫内膜异位症患者年龄有关
③术后妊娠的黄金时间为半年内，随时间延长，可能出现盆腔粘连，子宫内膜异位症复发，妊娠率下降。因此术后应把握时机积极指导患者妊娠。?
4、子宫内膜异位症复发后二次手术?
对于子宫内膜异位症术后复发是否进行二次手术目前尚有争议，有研究表明子宫内膜异位症，巧囊的存在不影响试管婴儿的结局，认为术后复发不推荐二次手术，另有研究表明术后9-15个月未孕者，对经过筛查的患者进行再次手术可能对不孕症及疼痛治疗有益。?
5、药物治疗?
5.1 术后药物治疗的必要性
因为手术治疗不能改变子宫内膜异位症复发的病理生理基础；由于粘连、腹膜下病灶、深部病灶，致手术不易彻底；肉眼不可辨之镜下病变导致复发，而复发性病变的多次手术，患者难以承受，且并发症增加，粘连增加；为预防新的病变产生，术后药物的治疗是必要的。
5.2 术后药物治疗的目的
在于消灭和控制残留病灶，防止在患者术后恢复期疾病进展，助孕技术前的准备和预处理，预防或延迟远期复发，首选药物为GnRH-a类药物。?
已有实验证实了GnRH-a的应用可以改善试管婴儿的助孕效果，对重度子宫内膜异位症伴发不孕的患者在进行试管婴儿治疗前接受6个月的GnRH-a治疗，可以提高卵巢排卵、胚胎移植和妊娠率，减少先兆流产的发生。?
6、辅助生殖技术?
辅助生殖技术主要包括:(l)宫腔内人工授精(IUI)；(2)体外受精与胚胎移植技术(IVF一ET)，又称试管婴儿；(3)最近国外学者认为在部分子宫内膜异位症相关的不孕患者治疗中由于卵细胞质量较差，可以考虑应用卵胞内单精子注射(ICSI)?
总结：子宫内膜异位症是进展性疾病，是易于复发的疾病。子宫内膜异位症不孕发病原因是多因素的，治疗不孕应当"速战速决"。
相关链接：
