胎盘植入

概述

胎盘植入是指胎盘的绒毛部分或全部侵入子宫肌层的一组疾病。按照胎盘植入的深浅，可以分为胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入。

类型

胎盘植入可根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度分为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入

胎盘粘连：胎盘绒毛与子官肌层间蜕膜组织缺失侵入子宫肌层。

胎盘植入：胎盘绒毛深入子宫肌层之间。

穿透性胎盘植入：胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面、甚至侵入子宫相邻器官。也可根据植入的面积分成完全性和部分性胎盘植入。

病因

常见的高危因素为前置胎盘、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、胎盘植人史、多次流产史、高龄妊娠等。

发病机制

具体的机制尚不明确，认为与子宫内膜受损有关，认为与以下机制有关。

1. 蜕模发育不全与缺失

正常妊娠的女性由卵巢分析的雌激素、孕激素等作用于子宫内膜，子宫内膜基底细胞就会出现分化变成蜕模细胞。在整个过程中，伴随着子宫螺旋动脉重铸和滋养层细胞的浸润，对胚胎的正常着床和维持起着重要作用。在体外研究中，瘢痕蜕膜中滋养细胞入侵能力显著高于无瘢痕蜕膜，在发生胎盘植入的胎盘组织中，蜕膜缺失部分的滋养细胞数量、细胞融合现象明显多于蜕膜完整部分和正常胎盘，说明蜕膜缺失或发育不全是导致胎盘植入发生的重要原因

2. 滋养层细胞侵袭力增强

胎盘组织具有高度侵袭性，正常的妊娠，胎盘种植后开始增殖形成柱状细胞，通过侵袭形成绒毛外滋养细胞、间质性滋养细胞、血管性滋养细胞等。绒毛外滋养细胞侵袭在正常妊娠中起到重要作用，功能异常与多种妊娠相关疾病相关。胎盘植入患者绒毛外滋养细胞侵袭力增强，并受到多种蛋白酶、细胞因子、炎症介质调控及相关转化因子的影响，但具体的机制尚不明确，有待进一步研究。

3. 子宫螺旋动脉重铸异常

妊娠子宫需要从非孕期的高阻力低容量的状态转变为低阻力高容量状态，这个过程称为子宫螺旋动脉重铸。有以下5个步骤：（1）血管内皮形成空泡，血管平滑肌肿胀；（2）间质性滋养细胞侵袭子宫基底层和血管平滑肌，使子宫螺旋动脉血管变脆弱；（3）血管性滋养细胞进入子宫螺旋动脉；（4）纤维蛋白样物质代替原有血管平滑肌；（5）血管内皮再生。重铸后的血管直径为原来的4倍。临床研究发现胎盘植入患者的子宫螺旋动脉重铸明显异常，同时受到血管内皮生长因子的调控，被认为可能与蜕膜缺失高度相关。

临床症状

1. 产前妊娠阶段

此阶段的胎盘植入患者通常无临床表现，但患者如果是前置胎盘合并胎盘植入在产前可能会出现反复发作的无痛性阴道流血。如果为穿透性胎盘植入合并子宫破裂的患者会出现突发性腹痛，并伴有胎儿及孕妇血压、心率变化，如出血严重伴有低血压、休克等症状。

2. 分娩阶段

此阶段主要以产科医生发现，胎盘植入患者分娩后胎盘娩出不完整，胎盘母体面不完整，分娩30min后仍不能胎盘自行剥离，伴或者不伴有阴道流血，人工剥离时发现粘连紧密剥离困难。

3. 伴随症状

胎盘滞留在宫腔内，容易引发产后出血和感染。出血常表现为面色苍白、脉搏变弱、口渴、血压下降等。感染以阴道出血、腹痛、发热为主，严重的出现脓毒血症、感染性休克等。

临床检查

1. 实验室检查

胎盘植入最害怕出血，通过血常规等常规检查判断胎盘植入患者是否出现出血情况，如果已经发生贫血，需要及时进行干预纠正。

2. 超声检查

影像学检查X线、CT都是有辐射的，不适用于孕妇的检查。超声检查是利用超声波的穿透性以及回声进行检查，对孕妇没有伤害，目前是妇产科主要的影像学检查方式之一。超声是诊断胎盘植入的首选方法，通过腹部或阴道超声可以判断胎盘位置，预测胎盘植入。

3. MRI检查

通常相对于超声，MRI检查具有更高的敏感性和特异性，但对于胎盘植入2种检查无显著的差别，由于MRI检查费用高于超声检查，因此不作为常规检查，而在评估子宫后壁胎盘植入、侵入肌层的深度、宫旁组织及膀胱等受累程度中有一定临床意义。

治疗

治疗方法包括根治性治疗和保守治疗2大类，前者以子宫切除为主，后者是在产科各种止血方法和介入医学的发展条件下保留子宫的保守手术。

1. 剖宫产子宫切除术

国际妇产科联盟指南上建议进行全子宫切除。这种方案优势是当无法及时输血或产后护理条件有限时，可减少术中大出血的风险。但相关并发症也较多，如30%泌尿系统发生损伤、印象卵巢内分泌功能引起卵巢早衰。

2. 胎盘原位保留

当胎盘植入的面积相对较小，尚未危及到生命安全，同时患者要求保留子宫，可采用药物静脉注射，然后进行辅助治疗。此方法可以使大多数残留的胎盘自动或人工辅助排除，而少数残留在子宫壁的胎盘可以完全吸收，对于保留生育能力方面具有重要意义。

3. 血管内介入手术

胎盘植入手术中剥离胎盘是否发生出血和出血量的多少是很难控制的，通常还伴随着输尿管和膀胱的损伤，最后为了挽救生命不得不切除子宫。近年来随着介入手术的高速发展，髂内动脉、髂总动脉、腹主动脉及盆腔动脉阻断可很大程度减少子宫血供。但该方案麻醉方式要求较高、耗时较长、有辐射等缺点。

4. 局部子宫切除修补术

发生胎盘植入时通常子宫下段肌组织薄弱而不能有效收缩，部分胎盘不能娩出，进而可导致胎盘附着处出血不止。现有的研究中应用髂内动脉球囊阻断术联合部分子宫壁切除后子宫重建，有效地减少了术中出血且保留了子宫。同时有研究用预防性腹主动脉球囊阻断术替换髂内动脉球囊阻断术，植入子宫肌层的胎盘不分离而直接进行切除，该方法耗时短，同时也可避免继发性手术损伤。但该方案费用昂贵，临床上需要根据患者的病情及条件在进行选择。

5. 子宫压迫缝合术

大出血时手术缝合是最基本、最有效的止血方法。子宫压迫缝合分为宫体压迫缝合、子宫下段-宫颈压迫缝合、全层缝合三大类缝合技术，包括 12 种不同缝合方法。而目前改良的子宫压迫缝合术对操作者和医疗条件要求较低，各种缝合方法单独或者联合使用可能会为患者保留子宫带来最大益处。

6. 聚焦超声消融手术联合宫腔镜电切术

阴道分娩后诊断明确的生命体征平稳、强烈要求保留子宫、胎盘植入面积≤1/2子宫壁面积、子宫收缩好无明显出血的胎盘植入患者，可考虑使用聚焦超声消融手术治疗1周后在超声引导下行宫腔镜下残余胎盘组织切除术，而植入子宫肌层的胎盘组织暂不切除，待其自然吸收。但该方法可以出现当消融后坏死的胎盘组织在完全排出之前长时间保留在宫腔时，患者可能会发生感染、产后出血等并发症。

7. 宫腔填塞或球囊压迫

宫腔纱布填塞和球囊压迫可作为产后出血开腹子宫切除前的补救措施，其成功率在 75.5%~100%之间。宫腔填塞操作简单、方便，但操作不当可引起隐性出血、感染、子宫创伤等。宫腔球囊填塞操作简洁，快速有效，可控性好且无需先进医疗设备。在严重盆腔粘连，盆腔动脉结扎、子宫缝合很难操作时，可快速减少出血，为进一步治疗争取时间。通常球囊放置及宫腔填塞时间不超过 48 h，但球囊费用较宫腔填纱费用高，所以，当患者经济和医疗条件有限时，宫腔填塞不失为一种好办法。

预后

胎盘植入是妇产科严重的并发症，但随着早期发现后及时进行综合干预，大部分患者是可以保留子宫的。

日常护理

孕妇需要充分补充营养，但注意控制体重，平时做好外阴部位的清洁工作。对确诊胎盘植入的患者，出现轻微阴道流血现象，及时就医。家属协助孕妇做好清洁工作，给孕妇打气，消除心理负担和焦虑情绪。