子宫肌瘤HIFU治疗和剔除术妊娠结局对比

　　子宫肌瘤这一妇科良性肿瘤，以其在育龄期女性中20%—50%的发病率，高居妇科肿瘤榜首。相关研究显示5%-10%的子宫肌瘤与不孕相关，子宫肌瘤可能引起的生育风险包括导致不孕、自然流产、早产等现象，但是国家“二孩政策”实施，又大大增加了有生育要求的子宫肌瘤患者的数量。她们如何选择治疗方式，做到最大限度减少对子宫的伤害，增加怀孕成功率呢？
　　
　　 在过去的几十年里面，子宫肌瘤的治疗方式中，手术剔除术（包括开腹剔除术、腹腔镜剔除术、宫腔镜剔除术、阴式剔除术等）仍然占据了大壁江山，最近二十多年投入临床使用以海扶医疗生产的海扶刀®设备为代表的高强度聚焦超声治疗（HIFU治疗），以更fashion的姿势登上了医学舞台。孰优孰劣，患者及其家庭，乃至社会应该怎么选择，做一个对比研究就知道了。
　　
　　7月13日，在2019中国医师协会微无创医学专业委员会年会、中华预防医学会生殖健康分会学术交流会、第四届国际微无创医学长江高峰论坛上，解放军总医院超声科汪伟教授做了题为《聚焦超声消融肌瘤与手术剔除肌瘤后生育情况的对照研究报告》的专题讲座。

汪伟教授

　　
　　汪伟教授团队选取2007年1月至2015年1月，在中国人民解放军总院超声科行HIFU治疗的子宫肌瘤患者，和同期选择子宫肌瘤剔除术的患者，随访时间截止到2018年12月，然后做了回顾性对比研究。

　　HIFU组选择标准：
　　1、临床症状为因肌瘤引起的月经增多、盆腔压迫症状、不孕、自然流产或者胚胎停育史，或肌瘤最大径≥5cm；
　　2、无明显症状，但因担心肌瘤影响生育而强烈要求HIFU治疗者；
　　3、治疗后3个月行盆腔平扫+增强MRI检查，显示被消融肌瘤周边肌壁完整者；
　　排除标准：
　　1、随访期间尚无生育计划者；
　　2、合并输卵管阻塞、卵巢功能异常等除子宫肌瘤之外的其他导致不孕的因素；
　　3、男方不孕；
　　4、合并子宫腺肌病者；

　　子宫肌瘤剔除组选择标准：
　　1、术前有不孕、不良孕产史；
　　2、无特殊症状，但是担心子宫肌瘤对妊娠有不良影响强烈手术意愿；
　　3、术后病理诊断为子宫肌瘤；
　　排除标准：
　　1、合并合并输卵管开放异常、排卵异常以及男方不育等导致不孕的因素；
　　2、合并子宫畸形；
　　3、合并卵巢肿瘤；

　　数据收集与观察指标：
　　术前基本情况：年龄、孕产史、婚姻状态、主要症状、人工流产史、自然流产史、人工授精史、以及未来计划妊娠时间。
　　影像数据：子宫位置、子宫体积、肌瘤位置、肌瘤类型、肌瘤数目、肌瘤最大径、肌瘤体积等。

　　随访终点：
　　（1）患者明确表明无生育要求；
　　（2）患者绝经；
　　（3）因子宫肌瘤复发或者妇科的其他疾病行子宫全切术

　　随访内容：
　　1、妊娠：自然受孕者或者人工受孕：自然流产、生产（阴道分娩、剖宫产——新生儿结局、并发症、肌瘤转归、人工流产）、人工流产
　　2、未妊娠

　　研究结果：
　　妊娠率：
　　HIFU组：174例纳入研究，83例患者成功妊娠，妊娠成功率47.7%（其中有不良孕产史的妊娠成功率46.2%）；
　　剔除术组：349例纳入研究，197例患者成功妊娠，妊娠率56.4%（其中有不良孕产史的妊娠成功率59.5%）；
　　两组总妊娠成功率以及有不良孕产史患者的妊娠成功率差别均无统计学意义。
　　
　　妊娠间期
　　HIFU组：83例患者共经历92次妊娠，中位妊娠间期为术后17（1-66）个月
　　剔除术组：197例患者共经历239次妊娠，中位妊娠间期为术后33（3-100）个月
　　妊娠间期比较，HIFU组短于剔除术组16个月，有明显差异。
　　
　　妊娠方式及结局

　　妊娠方式和妊娠结局无明显差异。
　　
　　需要我们继续思考和讨论的问题：
　　1、妊娠时间问题：
　　子宫肌瘤剔除术：子宫切口及组织的愈合至少半年，术中单/双极电凝阻断血管，干扰子宫肌层愈合，干扰子宫内膜环境。建议术后至少避孕1-2年；
　　HIFU组：3个月之后复查盆腔MRI，被消融肌瘤周围正常肌壁连续性完好，方可备孕；
　　2、剖宫产问题：
　　子宫肌瘤剔除术：瘢痕处肌壁薄，弹性差，张力高，阴道分娩可能增加子宫破裂风险，本研究剖宫产中因瘢痕这个因素选择占75%；
　　HIFU组：肌壁无切口及瘢痕，为子宫张力变化和收缩提供保障，研究报道阴道分娩率可高达64%。本研究剖宫产中，70.9%因担心HIFU对肌壁影响和社会因素主动要求。
　　
　　通过对这些研究数据的分析，我们总结：
　　1、HIFU治疗和子宫肌瘤剔除术后的妊娠成功率、自然受孕率、活产率、自然流产率、新生儿孕龄、APGAR评分、围产期并发症发生率差别均无统计学意义；
　　2、HIFU术后妊娠间期比子宫肌瘤剔除组短16个月，且阴道分娩率明显优于子宫肌瘤剔除术组；
　　3、HIFU术以其无创伤治疗，给患者及其家庭心理层面的意义，社会经济价值，更甚于传统手术剔除组，是顺应医学发展趋势的新技术，值得更好的研究、发展、推广。
　

　
　　资料来源：
　　2019年7月13日，解放军总医院汪伟教授在2019中国医师协会微无创医学专业委员会年会、中华预防医学会生殖健康分会学术交流会、第四届国际微无创医学长江高峰论坛的《聚焦超声消融肌瘤与手术剔除肌瘤后生育情况的对照研究报告》讲座内容。

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