林振江医生：软组织肉瘤HIFU姑息性治疗探讨与病例分享

　　第十二届超声治疗“大家”暑期论坛于7月13-15日在重庆医科大学召开，来自遵义医学院第一附属医院妇科的林振江医生分享了《软组织肉瘤HIFU姑息性治疗探讨与病例分享》。

　　林振江医生讲到，软组织恶性肿瘤，又称软组织肉瘤，来源于脂肪、筋膜、肌肉、纤维、淋巴及血管，每种都有不同的组织学、生物学特性和不一样的局部浸润、血行和淋巴转移倾向；占全部恶性肿瘤1/100左右。

　　软组织肉瘤包含50多种不同的组织学亚型，最常见的亚型有未分化多行性肉瘤、胃肠间质瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和恶性外周神经鞘瘤等。软组织肉瘤最常见的好发部位主要为四肢（43%）、躯干（10%）、内脏（19%）、腹膜后（15%）和头颈部（9%），肺是软组织肉瘤最常见的转移部位。

　　主要症状是进行性增大的无痛性包块；位于体表的软组织肉瘤温度较高，由于血流丰富及肿瘤细胞代谢较快，释放大量热能传导皮肤表面。根据其生长部位、组织来源以及与神经的关系等因素决定疼痛。还有可能出现乏力、贫血、低血糖、发热等。

　　诊断检性查上，包括临床检查如肿块位置、活动度、表面温度、肤色、硬度等，还包括X线检查、超声显像检查、CT检查、MRI、ECT、病理学检查以及免疫组织化学检查等。治疗的关键在于早发现、早治疗；以及首次治疗的正确性和彻底性。
　　1、手术治疗：减积手术：适用于无法完整切除的软组织肿瘤；局部切除手术适用于良性肿瘤；广泛切除术低度软组织肉瘤，要求切缘阴性。根治性手术要求在肿瘤周围正常组织内进行手术。保留肢体肿瘤段截除术肢体近端肿瘤。截肢术：肢体巨大肿瘤累及重要神经、血管，伴发溃疡、感染、出血而又无法控制。病理性骨折，已失去活动能力。
　　2、放射治疗：手术后放疗降低复发率；对微小亚临床病灶有效，而对团块状和打结节形巨块肿瘤难以奏效。手术后放疗：G1、直径＜5cm肿瘤应包括肿瘤床外或X线摄片所示病灶病变外5CM的范围。G1-2和直径＞5cm肿瘤应把放射野扩大到肿瘤床外7--10cm。手术前放疗：缩小瘤体体积后利于手术切除，减少术中挤压肿瘤使其向外播散的机会。放疗的并发症包括：伤口经久不愈、感染、窦道感染；放射性骨折等。
　　3、化学治疗：常用药物包括：多柔比星（阿霉素、ADM）、环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFS）、达卡巴嗪和长春新碱、顺铂（DDP）等。
　　4、靶向药物治疗：常用药物包括阿帕替尼、安罗替尼等。
　　5、高强度聚焦超声（HIFU）治疗：HIFU是在体外对低能量的超声波进行聚焦，将高能量的焦点置于体内靶组织内，利用焦点处瞬间释放的高温60--100℃使靶细胞凝固性坏死，同时对治疗去外的周围正常组织影响小。优点是无创、可视、无放射性损害、可反复多次治疗。

　　单纯手术治疗恶性软组织肉瘤，术后极易复发，采用手术切除联合放、化疗可降低复发率，但总生存率并无改善。复发是软组织肉瘤的重要特征，最有效方法是截肢。采用再次手术和结合放疗进行局部控制，其控制率仅为68%；单纯放疗，其局部控制率为30-35%。对不能切除及不能耐受手术和拒绝手术的复发性恶性软组织肉瘤，目前尚无有效的治疗措施。2002年陈文直、王智彪等报道将高强度聚焦超声用于术后复发的恶性软组织肉瘤治疗。

　　
　　高强度聚焦超声（也叫海扶刀）技术的特点在于不仅可以精准“切除”病变组织，而且还无需侵入组织内部，顺应了有创外科向微创和无创外科发展的方向。目前HIFU在恶性肿瘤的治疗方面研究较多，临床广泛应用于良性前列腺肥大、前列腺癌、肝癌、骨肿瘤、乳腺癌、软组织肉瘤等的治疗。

　　HIFU治疗软组织肿瘤的特点：
　　1、无创性：高强度聚焦超声是将体位低密度超声能量聚焦于体内肿瘤靶组织中达到“切除”肿瘤的目的。不用开刀，无需输血，无放射性损害，同时也不需要穿刺引导，不损伤超声波所经过的组织或靶区外正常组织。HIFU治疗患者具有痛苦轻、机体恢复快、住院时间短、且无增加肿瘤转移的机会。
　　2、精准性：HIFU治疗系统将诊断探头和治疗探头合二为一，计算机控制扫描系统可使诊断探头对肿瘤做断层扫描，其治疗探头所产生的焦点做断层布阵式运动，可以准确发现照射肿瘤避免损伤邻近器官。HIFU是对肿瘤进行超声立体定位动态观察，实时监控整个治疗过程的回声改变，实时评价治疗前、治疗中、治疗后靶区效果；随时调节治疗剂量，根据肿瘤外科学原则，超范围“切除”体内肿瘤，从而保证HIFU治疗肿瘤的有效性和精准性。
　　3、一次性或多次“切除”，HIFU是将超声束聚焦在体内肿瘤靶组织处，一次或多次破坏体内任意形状、大小的肿瘤使焦点处肿瘤发生不可逆的凝固性坏死，从而从体外完全破坏体内肿瘤。
　　4、晚期病例行HIFU治疗的优势：HIFU只破坏肿内2mm以下的血管，对直径大的血管无明显损伤，这增加了肿瘤的可治疗范围，使血管解剖因素导致部分不能接受外科手术的肿瘤病人的局部根治性治疗成为可能。对多发转移，不能耐受手术或拒绝接受截肢患者提供治疗机会。

　　最后，林振江医生还分享了几例接受HIFU治疗的软组织肿瘤患者的治疗情况，指出肿瘤是多学科问题，需要多科学协作，软组织肉瘤也不除外；肿瘤外科、病理科、影像科医生三者协作有助于诊断软组织肉瘤；当前我国软组织肉瘤治疗需迫切解决的问题是规范化治疗，而热点问题是如何在现有基础上进一步提高生存率，提高生活质量。随着现代科技的发展、超声焦域的进一步研究以及治疗装置的不断完善，HIFU对肿瘤的局部治疗将进入一个崭新的阶段，肿瘤的无创或微创治疗将为患者所接受，并最终给病人带来福音，相信在不久的将来HIFU将取代部分手术和微创技术成为最受欢迎的治疗方法。
　　

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