聚焦超声消融手术治疗腹壁子宫内膜异位症与手术相比，各有何优劣？

　　聚焦超声消融手术治疗腹壁子宫内膜异位症与手术相比，各有何优劣呢？在2019年中国医师协会微无创医学专业委员会年会、中华预防医学会生殖健康分会学术交流会、第四届国际微无创医学长江高峰论坛上，重庆医科大学附属第一医院陈锦云教授《聚焦超声治疗腹壁子宫内膜异位症——与手术比较》演讲中，对其做了分析讲解。

　
　　陈锦云教授

　　
　　腹壁子宫内膜异位症
　　腹壁子宫内膜异位症（AWE）是指任何发生于腹壁的异位内膜病灶，常见于剖宫产术后切口瘢痕处。剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的发生率为0.03%-3.5%。
　　
　　临床表现
　　腹壁切口下方或周围出现随月经发作的周期性疼痛，疼痛程度不一，多是进行性加重；多见于瘢痕附近扪及圆形或类圆形实性肿块，质韧，与周围组织分界不清，活动度差。
　　
　　病理生理表现
　　异位子宫内膜的周期性出血及其周围组织纤维化，异位病灶中常可以发现含铁黄素的沉积；病灶累及筋膜者最多，其次为腹直肌鞘，若位置表浅，可侵犯甚至穿破皮肤。据报道，病灶累及脂肪和筋膜层占51.2%，病灶累及腹膜占4.8%。
　　

　　表1：张坤等.86例剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症病灶分布的临床分析[J].中国微创外科杂志.（5）,420-422.
　　
　　影像学特点
　　超声表现：形态不规则的低回声，边界不清晰，内可有小的无回声区，周边可有强回声晕，彩色多普勒常表现为外周及内部少许血流信号。
　　MRI表现：肿块伴有不同时期出血时，T2W1呈低信号、等信号及高信号。首次急性期出血，T2W1（脂抑）呈高低混杂信号，高信号为T2W1病变组织，低信号为出血；T2W1上可见散在点状高信号，可能与出血灶有关；T2W1上课件散在点状更高信号，可能与扩张的异位子宫内膜腺体有关。增强扫描显示病变范围大于平扫。
　　
　　鉴别诊断
　　腹壁损伤：与外伤或手术有关
　　腹壁血肿：MRI上随血肿时期的不同发生变化，与月经周期无关
　　腹壁疝：在腹壁内可见肠管或网膜影，并可见腹部包块与腹腔内容物相连。（患者用力屏气时可见腹部包块增大）
　　
　　聚焦超声消融手术治疗腹壁子宫内膜异位症与手术比较
　　一、传统手术
　　传统腹壁子宫内膜异位症手术首先是“根治性切除”，有效率达95%。主要是切除病灶以及周围纤维组织，保持切缘阴性。切除范围至少应距病灶5mm。对于较大的腹壁或筋膜缺损，可采用补片或皮瓣移植。

　　二、聚焦超声消融手术治疗
　　（1）2011年，解放军总医院wang等报道了21例患者，异位病灶大小的中位数为2.4cm（范围：1.0-5.3cm）。
　　治疗方案：
　　在镇静镇痛条件下门诊聚焦超声消融手术治疗，治疗中实时超声监控，计划治疗的靶区域为异位结节及其边缘1cm范围以防止术后复发。
　　结果：
　　所有的患者均一次性消融成功，历时5-48min（中位数为13min），无严重并发症；所有治疗的结节未探及彩色血流信号，其中3例同时接受动态对比增强核磁检查，治疗区无血流灌注；所有病人在平均18.7个月的随访期内（范围：3-31个月）周期性疼痛完全消失，随访期间，超声显示异位结节逐渐缩小，其中16个结节超声显像已不能明确显示。　
　　腹壁子宫内膜异位症聚焦超声消融手术前后比较：

　　（2）2018年，Zhao等报道了54例患者，聚焦超声消融手术（FUS）治疗和手术的回顾性比较研究。
　　1.治疗方案：
　　手术组（n=29）：在全身麻醉或持续硬膜外麻醉下将病灶及其周围0.5cm-1.0cm正常组织完整切除，切除组织过多者术中使用补片。
　　FUS组（n=25）：在镇静镇痛条件下行聚焦超声消融手术治疗，治疗中实时超声监控，计划治疗范围为超声可见病灶范围。
　　2.评价标准：
　　技术成功评价标准：
　　手术组：术中肉眼观察切除病灶周围正常组织0.5-1.0cm，术后病理检查结果证实切缘无异位病灶。
　　FUS组：引导超声展示灰度增加区域覆盖计划治疗区，给予超声造影确定病灶内出现无灌注区，体积消融率达80%说明治疗有效。
　　疗效定义：
　　手术组：手术组原临床症状及包块消失定义为有效。
　　FUS组：在原治疗区域再次出现周期性进行性加重疼痛和/或新发包块或原包块缩小后再次增大。
　　结果：
　　本研究表明：聚焦超声消融手术治疗AWE与手术相比，聚焦超声消融手术具有相当的疗效，且更安全，技术成功率100%，临床有效率92%（平均随访32月内），复发率8%（手术组10.7%）（平均随访32月内）。

　
　　讨论
　　外科手术：适合所有情况；可获得病理学结果；超范围“根治性切除”，有效率达95%。但是再次创伤，有二次切口复发的可能性；不宜分次手术；缺损大，需要补片。
　　聚焦超声消融手术：可超范围消融，影像学边界消融有效率仍可达92%；非侵入性，皮肤表面无切口；可分次治疗，复发后可再次治疗；部分不适合：累及腹膜、进皮肤表面病灶。（部分治疗的价值需要进一步研究）
　　
　　
　　文章及数据来源：2019年中国医师协会微无创医学专业委员会年会、中华预防医学会生殖健康分会学术交流会、第四届国际微无创医学长江高峰论坛上，重庆医科大学附属第一医院陈锦云教授《聚焦超声治疗腹壁子宫内膜异位症——与手术比较》演讲。
　　

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