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HIFU治疗子宫肌瘤后的转归和疗效评价

作者: 夏医生 来源: 99子宫网 发布日期:2018-11-08 访问量:

[导语]在99子宫网的子宫肌瘤、腺肌病交流群里面,接受超声消融(HIFU)治疗的姐妹越来越多,也有些姐妹对这个新兴的无创肿瘤治疗的技术了解不够,有一些疑惑。

  在99子宫网子宫肌瘤腺肌病交流群里面,接受超声消融(HIFU)治疗的姐妹越来越多,也有些姐妹对这个新兴的无创肿瘤治疗的技术了解不够,有一些疑惑。以下面这位患者朋友为代表的一些姐妹,提出了众多医生和患者都关心的一个问题——HIFU治疗后的子宫肌瘤转归是什么,其疗效如何评价?

HIFU治疗子宫肌瘤后的转归和疗效评价

  
  首先,我们来明确子宫肌瘤超声消融(HIFU)治疗的目的是什么?
  2014年11月人卫版,由郎景和、石一复、王智彪教授主编的《微无创医学丛书——子宫肌瘤》第32章讲到,子宫肌瘤的治疗目的包括:第一,缓解或消除症状;第二,预防症状加重;第三,改善子宫环境,有利于怀孕和妊娠的完成;第四,避免子宫切除。通常根据治疗目的对超声消融后的转归和疗效进行评价。

HIFU治疗子宫肌瘤后的转归和疗效评价

  
  HIFU治疗子宫肌瘤的机制是使靶区组织凝固性坏死,超声造影或增强磁共振成像表现为无灌注区,这是超声消融治疗技术的本质特征。肌瘤坏死后一段时间内还存在于体内,不同于手术治疗将肌瘤移除。
  HIFU术后肌瘤有几种转归途径:
  1.粘膜下的肌瘤主要通过阴道排出;2.肌壁间的肌瘤是通过自身身体溶解吸收;3.钙化固缩:这种主要适合浆膜下的肌瘤,虽然是被杀死,但会在身体内形成钙化要相对吸收慢些。治疗子宫肌瘤后的转归应包括临床评价、影像学评价和病理学评价三个方面。
  
  一、临床症状评价
  2003年Spies.B等制定了子宫肌瘤相关症状和生活质量评价量表(uterinefibroidsymptomandhealth-relatedqualityoflifequestion-naire,UFS-QOL),并对子宫肌瘤患者和正常妇女进行了对比研究,从症状严重程度、忧虑程度、社会活动、精神状态、控制力、自我感知和性功能7个方面验证了UFS-Q0L量表评价子宫肌瘤相关症状和健康相关生活质量的可靠性。此后,这一量表广泛用于子宫肌瘤各种治疗方法的疗效评价。

HIFU治疗子宫肌瘤后的转归和疗效评价

  
  评价时间:超声消融子宫肌瘤后的临床评价是在治疗后3个月(第3次月经后)进行。
  结论:1、据临床观察约95%的患者治疗后1~3个月可获得临床症状改善。

  2、消融率和症状缓解率的关系:有研究表明,消融10%的肌瘤体积,即可获得临床症状的缓解。而症状缓解持续时间的长短与肌瘤体积的消融率成正相关。
  2002年由北京301医院汪伟教授牵头的第一篇HIFU临床研究论文发表在中华医学超声影像学杂志上。研究显示6例子宫肌瘤患者接受HIFU治疗后7个月,体积缩小率达到69.2%,相关症状均有明显改善。

HIFU治疗子宫肌瘤后的转归和疗效评价

  
  陈文直等报道了两个中心采用超声引导下的HIFU消融子宫肌瘤的硏究结果,表明靶肌瘤的平均消融率为76.4%时,91.7%的患者子宫肌瘤相关症状得到明显改善。Zhang报道在磁共振引导下消融体积达76.9%。
  3、HIFU与肌瘤剔除复发率的对比:据研究,子宫肌瘤消融70%的两年临床累计复发率低于10%,而子宫肌瘤剔除术后两年的临床累计复发率为10%,也即超声消融子宫肌瘤体积达70%以上即可达到类似肌瘤剔除术的临床效果。或者说,超声消融子宫肌瘤体积70%以上可获得长期症状缓解,免除患者行创伤性手术而达到子宫肌瘤临床治疗的目的。
  4、子宫肌瘤HIFU治疗后妊娠的问题一直是临床关注的重点。对受孕时机的研究,重庆医科大学超声消融中心(435例)以及国外都做过相关研究,发现HIFU可能改善受孕条件,使受孕变得容易;试孕的时间,临床建议在术后3-6个月以后为宜;生产方式的研究中,国外文献报道HIFU后妊娠的妇女64%是经阴道分娩;胎儿出生体重平均为3.2kg。HIFU治疗对于有生育要求的子宫肌瘤患者,可以明显缩减备孕时间,不增加妊娠和方面不良事件的几率。
  
  二、影像学评价
  超声消融术后子宫肌瘤主要表现为凝固性坏死,结合影像学检查技术的特点,目前临床采用的影像学评价,主要是超声及MR检查进行疗效评价。
  1、超声评价
  超声声像图、彩色多普勒超声和超声造影为超声消融子宫肌瘤后的主要评价技术。一般于消融术后1个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月作为评价的时间节点。
  (一)子宫
  超声消融后由于子宫肌瘤的缩小,子宫形态会逐渐恢复,子宫体积逐渐恢复正常大小。测量子宫的左右径、上下径、前后径,按照体积计算公式V=π×a×b×c/6=0.5233×a×b×c计算,与治疗前比较。消融3个月子宫缩小约10%,6个月缩小约30%。
  (二)子宫肌瘤
  (1)回声:子宫肌瘤灰度值的变化及回声变化情况均与肌瘤的坏死程度相关。术中灰度值增加表明治疗有效,消融后长期随访发现,完全消融后的子宫肌瘤逐渐缩小近消失,在声像图显示回声增高。
  (2)边界:子宫肌瘤消融后,假包膜(子宫肌瘤膨胀性生长而形成)逐渐变得不明显或者消失。
  (3)大小:子宫肌瘤HIFU后逐渐缩小,一般术后3个月体积缩小约30%,6个月体积缩小约50%。由于子宫肌瘤本身基数大小差异很大,3cm以下肌瘤常在1年内可以吸收,超声不可见;5cm以上肌瘤则需要更长时间,或者吸收到后面残留一个没有活性的小结节。
  (4)血供:彩色多普勒超声显示完全消融的肌瘤内部血流信号消失,周边血流信号减弱;超声造影显示消融后的肌瘤无血流灌注。
  
  2、MRI评价
  MRI解剖成像优于超声声像图,软组织分辨率高,对子宫肌瘤的判断是基于组织学的变化,不依赖假包膜确定肌瘤的边界。对于超声不能确定边界的子宫肌瘤,MRI是最好的影像评价技术。
  子宫肌瘤超声消融治疗后所形成的凝固坏死区域主要表现为靶区T1WI信号升高,T2WI信号降低或无变化,钆剂增强扫描无强化。

HIFU治疗子宫肌瘤后的转归和疗效评价

  黏膜下子宫肌瘤HIFU术前与术后增强T1W1相对比图
  术前MRI示子宫肌瘤的强化信号低于正常子宫肌层;术后示无强化。
  
  3、HIFU后子宫肌瘤缩小率=(V0-V1)/V0×100%
  V0为未治疗时子宫肌瘤体积,V1为治疗一段时间后测量的子宫肌瘤体积。子宫肌瘤三维数据,可采用超声或者MRI方式做测量。
  
  三、病理学表现
  HIFU治疗子宫肌瘤是聚焦超声在焦点处产生的一系列高能效应(瞬间高温效应、空化效应、声化学效应)致靶区组织发生坏死,具体是:靶区组织的凝固性坏死、细胞膜性结构的破坏和断裂、细胞发生化学性损伤。

  1、TTC染色大体观:

HIFU治疗子宫肌瘤后的转归和疗效评价

  平滑肌瘤HIFU治疗后,凝固性坏死区域TTC染色不着色,与未坏死区域分界清楚

  2、光镜下病理表现:

HIFU治疗子宫肌瘤后的转归和疗效评价

  凝固性坏死区域,细胞核固缩深染、核仁消失、细胞体积缩小,
  嗜伊红染色增加;血管破坏、管腔消失、血液停滞。
  
  3、电镜下病理表现:

HIFU治疗子宫肌瘤后的转归和疗效评价

  TTC未着色区域细胞超微结构显示:肿瘤细胞膜结构破坏、断裂,
  内质网、线粒体肿胀或消失,细胞核变小乃至消失。
  
  综上,关于HIFU治疗子宫肌瘤后的转归话题可以得出以下结论:
  1、子宫肌瘤经过HIFU治疗后,局部温度升高,组织变硬变白,,失去光泽;子宫平滑肌瘤细胞体积缩小,胞浆嗜伊红染色增强,细胞核固缩、浓染;
  2、光镜和电镜下观测,靶区外的子宫平滑肌瘤细胞结构正常;
  3、所有患者在照射过程中均未出现任何异常情况;术后无1例感染,均于术后7d正常出院。HIFU能定位聚焦照射子宫平滑肌瘤细胞并造成不可逆性凝固性坏死,目前观测到数据显示远期对人体无明显不良影响。
  
  
  参考资料:
  1、杨竹,胡丽娜,王智彪,曹友德,等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的病理学研究.中华超声影像学杂志,2003,11(12):674-676
  2、陈文直,唐良萏,杨武威,等.超声消融治疗子宫肌瘤的安全性以及有效性.中华妇产科杂志,201045(12):909-912
  3、申俊玲,邹建中,沈洁,等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤二维超声图像与坏死程度比较.中国超声医学杂志,2009,25(10):986-989
  4、刘映江,刘仙明,彭松,等.常规MRI在子宫肌瘤超声消融疗效评价及随访中的价值.中国医学影像技术,2011,27(10):2098-2101
  

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