聚焦超声消融手术治疗子宫肌瘤后的转归和疗效评价

　　在99子宫网的子宫肌瘤、腺肌病交流群里面，接受聚焦超声消融手术治疗的姐妹越来越多，也有些姐妹对海扶医疗研发的海扶刀®聚焦超声肿瘤治疗系统的无创治疗技术了解不够，有一些疑惑。以下面这位患者朋友为代表的一些姐妹，提出了众多医生和患者都关心的一个问题——聚焦超声消融手术治疗后的子宫肌瘤转归是什么，其疗效如何评价？

　　
　　首先，我们来明确子宫肌瘤聚焦超声消融手术治疗的目的是什么？
　　2014年11月人卫版，由郎景和、石一复、王智彪教授主编的《微无创医学丛书——子宫肌瘤》第32章讲到，子宫肌瘤的治疗目的包括：第一，缓解或消除症状；第二，预防症状加重；第三，改善子宫环境，有利于怀孕和妊娠的完成；第四，避免子宫切除。通常根据治疗目的对超声消融后的转归和疗效进行评价。

　　
　　聚焦超声消融手术治疗子宫肌瘤的机制是使靶区组织凝固性坏死，超声造影或增强磁共振成像表现为无灌注区，这是超声消融治疗技术的本质特征。肌瘤坏死后一段时间内还存在于体内，不同于手术治疗将肌瘤移除。
　　聚焦超声消融手术后肌瘤有几种转归途径：
　　1.粘膜下的肌瘤主要通过阴道排出；2.肌壁间的肌瘤是通过自身身体溶解吸收；3.钙化固缩：这种主要适合浆膜下的肌瘤，虽然是被杀死，但会在身体内形成钙化要相对吸收慢些。治疗子宫肌瘤后的转归应包括临床评价、影像学评价和病理学评价三个方面。
　　
　　一、临床症状评价
　　2003年Spies.B等制定了子宫肌瘤相关症状和生活质量评价量表（uterine fibroid symptom and health-related quality of life questionnaire，UFS－QOL），并对子宫肌瘤患者和正常妇女进行了对比研究，从症状严重程度、忧虑程度、社会活动、精神状态、控制力、自我感知和性功能7个方面验证了UFS－Q0L量表评价子宫肌瘤相关症状和健康相关生活质量的可靠性。此后，这一量表广泛用于子宫肌瘤各种治疗方法的疗效评价。

　　
　　评价时间：超声消融子宫肌瘤后的临床评价是在治疗后3个月（第3次月经后）进行。
　　结论：1、据临床观察约95％的患者治疗后1～3个月可获得临床症状改善。
　　2、消融率和症状缓解率的关系：有研究表明，消融10％的肌瘤体积，即可获得临床症状的缓解。而症状缓解持续时间的长短与肌瘤体积的消融率成正相关。
　　2002年由北京301医院汪伟教授牵头的第一篇聚焦超声消融手术临床研究论文发表在中华医学超声影像学杂志上。研究显示6例子宫肌瘤患者接受聚焦超声消融手术治疗后7个月，体积缩小率达到69.2%，相关症状均有明显改善。

　　
　　陈文直等报道了两个中心采用超声引导下的聚焦超声消融手术治疗子宫肌瘤的硏究结果，表明靶肌瘤的平均消融率为76．4％时，91．7％的患者子宫肌瘤相关症状得到明显改善。Zhang报道在磁共振引导下消融体积达76．9％。
　　3、聚焦超声消融手术与肌瘤剔除复发率的对比：据研究，子宫肌瘤消融70％的两年临床累计复发率低于10％，而子宫肌瘤剔除术后两年的临床累计复发率为10％，也即超声消融子宫肌瘤体积达70％以上即可达到类似肌瘤剔除术的临床效果。或者说，超声消融子宫肌瘤体积70％以上可获得长期症状缓解，免除患者行创伤性手术而达到子宫肌瘤临床治疗的目的。
　　4、子宫肌瘤聚焦超声消融手术治疗后妊娠的问题一直是临床关注的重点。对受孕时机的研究，重庆医科大学超声消融中心（435例）以及国外都做过相关研究，发现聚焦超声消融手术可能改善受孕条件，使受孕变得容易；试孕的时间，临床建议在术后3-6个月以后为宜；生产方式的研究中，国外文献报道聚焦超声消融手术后妊娠的妇女64%是经阴道分娩；胎儿出生体重平均为3.2kg。聚焦超声消融手术对于有生育要求的子宫肌瘤患者，可以明显缩减备孕时间，不增加妊娠和方面不良事件的几率。

　　
　　二、影像学评价
　　聚焦超声消融手术后子宫肌瘤主要表现为凝固性坏死，结合影像学检查技术的特点，目前临床采用的影像学评价，主要是超声及MR检查进行疗效评价。
　　1、超声评价
　　超声声像图、彩色多普勒超声和超声造影为超声消融子宫肌瘤后的主要评价技术。一般于消融术后1个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月作为评价的时间节点。
　　（一）子宫
　　超声消融后由于子宫肌瘤的缩小，子宫形态会逐渐恢复，子宫体积逐渐恢复正常大小。测量子宫的左右径、上下径、前后径，按照体积计算公式V=π×a×b×c/6=0．5233×a×b×c计算，与治疗前比较。消融3个月子宫缩小约10％，6个月缩小约30％。
　　（二）子宫肌瘤
　　（1）回声：子宫肌瘤灰度值的变化及回声变化情况均与肌瘤的坏死程度相关。术中灰度值增加表明治疗有效，消融后长期随访发现，完全消融后的子宫肌瘤逐渐缩小近消失，在声像图显示回声增高。
　　（2）边界：子宫肌瘤消融后，假包膜（子宫肌瘤膨胀性生长而形成）逐渐变得不明显或者消失。
　　（3）大小：子宫肌瘤聚焦超声消融手术后逐渐缩小，一般术后3个月体积缩小约30%，6个月体积缩小约50%。由于子宫肌瘤本身基数大小差异很大，3cm以下肌瘤常在1年内可以吸收，超声不可见；5cm以上肌瘤则需要更长时间，或者吸收到后面残留一个没有活性的小结节。
　　（4）血供：彩色多普勒超声显示完全消融的肌瘤内部血流信号消失，周边血流信号减弱；超声造影显示消融后的肌瘤无血流灌注。
　　
　　2、MRI评价
　　MRI解剖成像优于超声声像图，软组织分辨率高，对子宫肌瘤的判断是基于组织学的变化，不依赖假包膜确定肌瘤的边界。对于超声不能确定边界的子宫肌瘤，MRI是最好的影像评价技术。
　　子宫肌瘤聚焦超声消融手术治疗后所形成的凝固坏死区域主要表现为靶区T1WI信号升高，T2WI信号降低或无变化，钆剂增强扫描无强化。

　　黏膜下子宫肌瘤聚焦超声消融手术前与术后增强T1W1相对比图
　　术前MRI示子宫肌瘤的强化信号低于正常子宫肌层；术后示无强化。
　　
　　3、聚焦超声消融手术后子宫肌瘤缩小率=（V0-V1）/V0×100%
　　V0为未治疗时子宫肌瘤体积，V1为治疗一段时间后测量的子宫肌瘤体积。子宫肌瘤三维数据，可采用超声或者MRI方式做测量。
　　
　　三、病理学表现
　　聚焦超声消融手术治疗子宫肌瘤是聚焦超声在焦点处产生的一系列高能效应（瞬间高温效应、空化效应、声化学效应）致靶区组织发生坏死，具体是：靶区组织的凝固性坏死、细胞膜性结构的破坏和断裂、细胞发生化学性损伤。

　　1、TTC染色大体观：

　　平滑肌瘤聚焦超声消融手术治疗后，凝固性坏死区域TTC染色不着色，与未坏死区域分界清楚

　　2、光镜下病理表现：

　　凝固性坏死区域，细胞核固缩深染、核仁消失、细胞体积缩小，
　　嗜伊红染色增加；血管破坏、管腔消失、血液停滞。
　　
　　3、电镜下病理表现：

　　TTC未着色区域细胞超微结构显示：肿瘤细胞膜结构破坏、断裂，
　　内质网、线粒体肿胀或消失，细胞核变小乃至消失。
　　
　　综上，关于聚焦超声消融手术治疗子宫肌瘤后的转归话题可以得出以下结论：
　　1、子宫肌瘤经过聚焦超声消融手术治疗后，局部温度升高，组织变硬变白,，失去光泽；子宫平滑肌瘤细胞体积缩小，胞浆嗜伊红染色增强，细胞核固缩、浓染；
　　2、光镜和电镜下观测，靶区外的子宫平滑肌瘤细胞结构正常；
　　3、所有患者在照射过程中均未出现任何异常情况；术后无1例感染，均于术后7d正常出院。聚焦超声消融手术能定位聚焦照射子宫平滑肌瘤细胞并造成不可逆性凝固性坏死，目前观测到数据显示远期对人体无明显不良影响。
　　
　　
　　参考资料：
　　1、杨竹，胡丽娜，王智彪，曹友德，等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的病理学研究.中华超声影像学杂志,2003,11（12）：674-676
　　2、陈文直，唐良萏，杨武威，等.超声消融治疗子宫肌瘤的安全性以及有效性.中华妇产科杂志，201045（12）：909-912
　　3、申俊玲，邹建中，沈洁，等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤二维超声图像与坏死程度比较.中国超声医学杂志，2009,25（10）：986-989
　　4、刘映江，刘仙明，彭松，等.常规MRI在子宫肌瘤超声消融疗效评价及随访中的价值.中国医学影像技术，2011,27（10）:2098-2101